Kategórie

Zaujímavé Články

1 Rakovina
Oneskorená puberta
2 Skúšky
Tablety estrogénu, zoznam všetkých liekov pre ženy obsahujúcich estrogén
3 Skúšky
Progesterón: kedy užiť, v ktorý deň cyklu
4 Jód
Prečo stúpa hladina kortizolu - príznaky
5 Jód
Liečba autoimunitných chorôb
Image
Hlavná // Skúšky

Tri stupne difúznej toxickej strumy


V tomto článku sa dozviete:

Rôzne ochorenia štítnej žľazy v štruktúre patológie endokrinných orgánov zaujímajú druhé miesto, bezprostredne po diabetes mellitus. Často sa zisťujú rôzne stupne difúznej toxickej strumy, čo podľa moderných konceptov nie je nič iné ako genetické ochorenie s polygénnou dedičnosťou..

Predpokladá sa, že povaha ochorenia je autoimunitná, za možné provokujúce faktory sa považujú rôzne infekčné choroby, časté zápalové procesy v orofaryngu, ako aj duševné a kraniocerebrálne traumy..

Toto ochorenie má charakteristické rysy distribúcie - ženy ochorejú takmer osemkrát častejšie ako muži. Vo vekovej štruktúre pacientov s difúzne toxickou strumou rôzneho stupňa prevažujú pacienti v intervale od tridsať do päťdesiat rokov, avšak táto lézia štítnej žľazy nie je u mladších pacientov neobvyklá..

Príznaky pozorované u difúznej toxickej strumy

Pre toto ochorenie štítnej žľazy sú charakteristické prejavy hypertyreózy, ako aj určité prejavy charakteristické pre strumu. Závažnosť príznakov priamo závisí od stupňa ochorenia - pri difúznej toxickej strume 1. stupňa mnoho pacientov ani len nevenuje pozornosť prejavom ochorenia, difúzna toxická struma 3. stupňa nielenže vážne znižuje kvalitu života pacienta, ale prejavuje sa aj ako výrazná kozmetická chyba. Pri difúznej toxickej strume je možné poškodenie týchto orgánov a systémov:

  • Srdce - prejavy sú rôzne, od miernej tachykardie až po zlyhanie srdca s dlhým priebehom ochorenia.
  • Endokrinný systém - strata hmotnosti so zvýšenou chuťou do jedla. U žien môže dôjsť k zníženiu pravidelnosti a frekvencie menštruácie až do ich úplnej absencie..
  • Koža - môže zvýšiť pot, zmeny nechtov, začervenanie.
  • Nervový systém - prejavuje sa tremor končatín, znížená pracovná schopnosť, slabosť, nespavosť, úzkosť.
  • Zo strany tráviaceho systému sa často pozorujú hnačky.
  • Charakteristické sú oftalmologické prejavy, napríklad neúplné uzavretie očných viečok, exophthalmos, ktoré vznikajú v dôsledku periorbitálneho edému..

Metódy používané na detekciu difúznej toxickej strumy

Difúzna toxická struma, ak sú príznaky výrazné a štítna žľaza je zreteľne zväčšená, nespôsobuje ťažkosti pri stanovení diagnózy. Je to o niečo ťažšie s menej výraznou difúznou toxickou strumou 1 alebo 2 stupňov, pretože existujú rôzne lézie štítnej žľazy, ktoré sa vyznačujú prejavmi hypertyreózy. Používajú sa tieto laboratórne a inštrumentálne metódy:

  1. Stanovenie hladiny stimulujúcich štítnej žľazy a hormónov štítnej žľazy v krvi. Podľa ich počtu možno posúdiť možnú príčinu ochorenia..
  2. Sérologická diagnostika - detekcia protilátok proti tyreoglobulínu, TSH, tkanivu štítnej žľazy alebo tyroperoxidáze.
  3. Ultrazvukové vyšetrenie vám umožňuje určiť, o koľko je orgán zväčšený, aká je jeho štruktúra, a tiež určiť vlastnosti procesu - je to difúzne zväčšenie alebo sú v štítnej žľaze samostatné uzliny.
  4. Scintigrafia vám umožňuje určiť najaktívnejšie oblasti žľazy.
  5. Na vylúčenie onkologických procesov štítnej žľazy je predpísaná biopsia.

Difúzna toxická struma 1 stupeň

Klinicky sa difúzna toxická struma 1. stupňa vyznačuje dosť miernym priebehom, pretože ide o počiatočné štádium vývoja ochorenia. Najtypickejšie prejavy sú:

  • Mierne chudnutie.
  • Pomerne nepatrné zvýšenie frekvencie kontrakcií srdcového svalu - nie viac ako 100 za minútu.
  • Nervová excitabilita sa trochu zvyšuje.
  • Dochádza k miernemu poklesu výkonu.
  • Mierne sa zvyšuje potenie.

Je príznačné, že kvalitu života nezhoršujú slabé príznaky difúznej toxickej strumy 1. stupňa, preto v tomto štádiu vývoja ochorenia pacienti navštevujú iba zriedka. Na liečbu strumy 1 stupňa sa primárne používajú lieky ako Mercazolil, ako aj Propyltiouracil a Metylthiouracil. Denná dávka sa na príklade liečiva, ako je Mercazolil, pohybuje od tridsať do štyridsať mg, zníženie dávky je individuálne pre každého pacienta so zameraním na elimináciu príznakov tyreotoxikózy. Chirurgická liečba ochorenia 1. stupňa nie je indikovaná.

Všeobecne platí, že vo väčšine prípadov v počiatočnom štádiu vývoja choroba reaguje dostatočne dobre na korekciu lieku..

Difúzna toxická struma stupňa 2

S progresiou difúznej toxickej strumy na stupeň 2 sa pozoruje zvýšenie závažnosti prejavov charakteristických pre stupeň 2. Druhá etapa progresie ochorenia je charakterizovaná:

  • Srdcová frekvencia až 120 úderov za minútu, ako aj zvýšenie krvného tlaku.
  • Chudnutie postupuje.
  • Pocit únavy, ktorý sa pravidelne objavoval na 2. stupni, je v súčasnosti konštantný.
  • Zvýšená excitabilita nervového systému, silné chvenie končatín, problémy so spánkom.
  • Na dolných končatinách sa môžu objaviť opuchy, hlavne večer.
  • Vizuálne nie je struma ešte zistená, ale už ju možno zistiť palpáciou.
  • Očné prejavy.

Na účely farmakologickej korekcie difúznej toxickej strumy 2. stupňa sa používajú rovnaké tyrostatické lieky - najčastejšie je predpísaný merkazolil, o niečo menej často metyltiouracil a propyltiouracil. Dávka farmakologických liekov potrebných na elimináciu prejavov hypertyreózy sa zvyšuje. Pri 2 stupňoch difúznej toxickej strumy existuje tiež potreba korekcie liekov a iných porúch. Na korekciu porúch kardiovaskulárneho systému sa používajú antihypertenzíva, napríklad β-blokátory, poruchy nervového systému sa upravujú sedatívnymi farmakologickými látkami a na ťažký periorbitálny edém sa predpisujú glukokortikoidy..

Liečba rádiojódom je možná. V tomto prípade sú bunky postihnutej štítnej žľazy zničené žiarením, ktoré sa vytvára v dôsledku rádioaktívneho rozpadu jódu-131 prijatého deň predtým..

Chirurgický zákrok môže byť indikovaný, ak ste alergický na lieky na konzervatívnu liečbu, na závažnosť goitrogénneho účinku merkazolilu alebo na objavenie sa porúch rytmu, ako je napríklad fibrilácia predsiení..

Difúzna toxická struma stupňa 3

Pre difúznu toxickú strumu stupňa 3 je charakteristická významná závažnosť príznakov tyreotoxikózy:

  • Pulz viac ako 120 za minútu, charakteristické sú aj ďalšie patologické stavy kardiovaskulárneho systému - arytmie, angina pectoris, s predĺženým priebehom - zlyhanie srdca.
  • Chudnutie môže presiahnuť 30% pôvodnej hodnoty.
  • Pacient je často nadmerne vzrušený, môže sa vyvinúť psychóza.
  • Takmer úplná strata pracovnej kapacity.

Liečba je prevažne chirurgická, pretože proliferácia tkaniva v tomto stupni je taká významná, že struma sa dá zistiť nielen na značnú vzdialenosť, ale aj výrazne stláča orgány krku. Operácia sa vykonáva iba vtedy, ak sa stav kompenzácie dosiahol pomocou farmakologických látok.

Tyreotoxikóza s difúznou strumou (difúzna toxická struma, Graves-Basedowova choroba), nodulárnou / multinodulárnou strumou. Klinické pokyny.

Tyreotoxikóza s difúznou strumou (difúzna toxická struma)
Gravesova choroba)
uzlový
multinodulárna struma

  • Ruská asociácia endokrinológov

Obsah

  • Kľúčové slová
  • Zoznam skratiek
  • Pojmy a definície
  • 1. Stručné informácie
  • 2. Diagnostika
  • 3. Liečba
  • 4. Rehabilitácia
  • 5. Prevencia a dispenzárne pozorovanie
  • 6. Ďalšie informácie ovplyvňujúce priebeh a výsledok ochorenia
  • Kritériá na hodnotenie kvality lekárskej starostlivosti
  • Bibliografia
  • Dodatok A1. Zloženie pracovnej skupiny
  • Príloha A2. Metodika vývoja usmernení
  • Príloha A3. Súvisiace dokumenty
  • Príloha B. Algoritmy riadenia pacientov
  • Príloha B. Informácie pre pacientov

Kľúčové slová

difúzna toxická struma

multinodulárna toxická struma

Zoznam skratiek

Difúzna toxická struma

Receptor hormónu stimulujúceho štítnu žľazu

Hormón stimulujúci štítnu žľazu hypofýzy

Stupnica klinickej aktivity endokrinnej oftalmopatie

[Skóre klinickej aktivity]

Európska skupina pre štúdium endokrinnej oftalmopatie

Pojmy a definície

Tyreotoxikóza - syndróm spôsobený nadmerným obsahom hormónov štítnej žľazy v krvi a ich toxickým účinkom na rôzne orgány a tkanivá.

Difúzna toxická struma (Graves / Basedowova choroba) je autoimunitné ochorenie, ktoré sa vyvíja v dôsledku produkcie stimulačných protilátok proti receptorom tyreotropného hormónu (rTTG)

Endokrinná oftalmopatia (EOP) je nezávislé autoimunitné ochorenie úzko spojené s autoimunitnou patológiou štítnej žľazy (TG).

1. Stručné informácie

Tyreotoxikóza s difúznou strumou (difúzna toxická struma, Graves-Basedowova choroba) je systémové autoimunitné ochorenie, ktoré sa vyvíja v dôsledku produkcie stimulačných protilátok proti rTTG, klinicky sa prejavujúcich léziami štítnej žľazy s rozvojom tyreotoxikózneho syndrómu v kombinácii s extratyroidnou patológiou (EOP, pretibiálna mykóza). EOP sa môže vyskytnúť tak pred objavením sa funkčných porúch štítnej žľazy (26,3%), ako aj na pozadí prejavu tyreotoxikózy (18,4%) alebo počas pobytu pacienta v eutyreóze po lekárskej korekcii. Simultánna kombinácia všetkých zložiek systémového autoimunitného procesu je pomerne zriedkavá a nie je nevyhnutná pre diagnostiku. Vo väčšine prípadov má najväčší klinický význam pri tyreotoxikóze s difúznou strumou poškodenie štítnej žľazy..

Tyreotoxikóza s nodulárnou / multinodulárnou strumou sa vyvíja v dôsledku autonómneho fungovania uzlín štítnej žľazy bez ohľadu na TSH..

1.1 Definícia

Difúzna toxická struma (DTG) je autoimunitné ochorenie štítnej žľazy, klinicky sa prejavuje léziou štítnej žľazy s rozvojom syndrómu tyreotoxikózy..

Nodulárna / multinodulárna toxická struma - ochorenie štítnej žľazy, klinicky sa prejavujúce nodulárnou léziou štítnej žľazy s rozvojom syndrómu tyreotoxikózy.

1.2 Etiológia a patogenéza.

DTZ je jednou z foriem tyreotoxikózy spôsobenej hypersekréciou hormónov štítnej žľazy pod vplyvom protilátok proti rTTG [1,2]. V regiónoch s normálnou spotrebou jódu je DTZ najčastejším ochorením nozologickej štruktúry syndrómu tyreotoxikózy. Ženy ochorejú 8–10-krát častejšie, vo väčšine prípadov od 30 do 50 rokov. Výskyt je rovnaký u zástupcov európskych a ázijských rás. U detí a starších ľudí je toto ochorenie oveľa menej časté..

V oblastiach s nedostatkom jódu je najčastejšou príčinou tyreotoxikózy funkčná autonómia uzlín štítnej žľazy [3,4,5]. Proces rozvoja funkčnej autonómie trvá roky a vedie ku klinickým prejavom funkčnej autonómie hlavne u osôb staršej vekovej skupiny (po 45 rokoch).

1.3 Epidemiológia

V roku 2001 bola prevalencia tyreotoxikózy v Rusku 18,4 prípadov na 100 000 obyvateľov. Tyreotoxikóza sa vyskytuje hlavne u žien. Výskyt predtým nediagnostikovanej tyreotoxikózy u žien je 0,5%, incidencia je 0,08% žien ročne. V štúdii NHANES III (1988 - 1994, USA) bola zjavná tyreotoxikóza zistená u 0,5% a subklinická - u 0,8% bežnej populácie vo veku 12 až 80 rokov. Podľa štúdie uskutočnenej v Dánsku (oblasť s nedostatkom jódu) bola prevalencia multinodulárnej toxickej strumy 47,3%, Gravesovej choroby - 38,9%. Na Islande bola prevalencia Gravesovej choroby 84,4% vo všetkých prípadoch tyreotoxikózy, nodulárna / multinodulárna struma - 13%. V Spojených štátoch a Anglicku sa výskyt nových prípadov Gravesovej choroby pohyboval od 30 do 200 prípadov na 100 tisíc obyvateľov ročne, ženy trpia Gravesovou chorobou 10 až 20-krát častejšie ako muži [6].

1,4 kódovanie ICD 10

Tyreotoxikóza (hypertyreóza) (E05):

E05.0 - Tyreotoxikóza s difúznou strumou.

E05.1 - Tyreotoxikóza s toxickou jednonodulárnou strumou.

E05.2 - Tyreotoxikóza s toxickou multinodulárnou strumou.

1.5 Klasifikácia

Tradičnou metódou na určenie veľkosti štítnej žľazy je palpácia. Na odhad veľkosti strumy sa používa klasifikácia prijatá WHO v roku 2001. Ak je veľkosť každého laloku štítnej žľazy pri palpácii menšia ako distálna falanga palca vyšetrovaného pacienta, potom sa táto veľkosť žľazy považuje za normálnu. Ak je pri palpácii žľaza zväčšená alebo viditeľná pre oko, potom je diagnostikovaná struma (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Klasifikácia strumy (WHO, 2001)

Žiadna struma (objem lalokov nepresahuje objem distálnej falangy palca subjektu)

Struma je hmatateľná, ale nie je viditeľná v normálnej polohe krku (nie je viditeľné zvýšenie štítnej žľazy). Patria sem aj uzliny, ktoré nevedú k zvýšeniu samotnej štítnej žľazy.

Struma je zreteľne viditeľná v normálnej polohe krku

Podľa závažnosti klinických prejavov a hormonálnych porúch sa rozlišujú zjavné a subklinické tyreotoxikózy (tabuľka 2).

Tabuľka 2. Klasifikácia tyreotoxikózy podľa závažnosti klinických prejavov

Závažnosť

Kritériá

Stanovuje sa hlavne na základe údajov o hormonálnom výskume so vymazaným klinickým obrazom. Určené zníženou (potlačenou) úrovňou TSH s normálnymi hodnotami svT4 a svT3

Existuje podrobný klinický obraz choroby a charakteristické hormonálne zmeny - znížená hladina TSH s vysokou hladinou svT4 a / alebo svT3

Existujú závažné komplikácie: fibrilácia predsiení, srdcové zlyhanie, tromboembolické komplikácie, nedostatočnosť nadobličiek, toxická hepatitída, dystrofické zmeny v parenchymálnych orgánoch, psychóza, kachexia atď..

2. Diagnostika

Diagnóza tyreotoxikózy je založená na charakteristickom klinickom obraze, laboratórnych parametroch (vysoká hladina svT4 a svT3 a nízka hladina TSH v krvi). Protilátky proti rTTG sú špecifickým markerom DTG. Klinická diagnóza tyreotoxikózy zahŕňa identifikáciu príznakov dysfunkcie štítnej žľazy, palpačné vyšetrenie veľkosti a štruktúry štítnej žľazy, identifikáciu chorôb spojených s patológiou štítnej žľazy (EOP, akropatia, pretibiálny myxedém), identifikáciu komplikácií tyreotoxikózy [7,8].

2.1 Sťažnosti a anamnéza

Pacienti s tyreotoxikózou sa sťažujú na zvýšenú excitabilitu, emočnú labilitu, plačlivosť, úzkosť, poruchy spánku, rozrušenosť, poruchy koncentrácie, slabosť, potenie, búšenie srdca, tras v tele, úbytok hmotnosti. Pacienti často zaznamenajú zvýšenie štítnej žľazy, časté pohyby čriev, menštruačné nepravidelnosti, zníženú potenciu. Pacienti sa veľmi často sťažujú na svalovú slabosť. Účinky tyreotoxikózy na srdce predstavujú vážne nebezpečenstvo pre staršie osoby [9]. Fibrilácia predsiení je impozantnou komplikáciou tyreotoxikózy. Fibrilácia predsiení sa vyvíja nielen u ľudí so manifestnou, ale aj u ľudí so subklinickou tyreotoxikózou, najmä u ľudí so sprievodnou kardiovaskulárnou patológiou [10]. Na začiatku výskytu je fibrilácia predsiení zvyčajne paroxysmálna, ale pri pretrvávajúcej tyreotoxikóze sa stáva trvalou. Pacienti s tyreotoxikózou a fibriláciou predsiení majú zvýšené riziko tromboembolických komplikácií. Pri dlhodobej tyreotoxikóze sa u pacientov môže vyvinúť dilatačná kardiomyopatia, ktorá vedie k zníženiu funkčnej rezervy srdca a vzniku príznakov srdcového zlyhania [11]. U približne 40 - 50% pacientov s DTG sa vyvinie EOP, ktoré sa vyznačuje poškodením mäkkých tkanív očnice: retrobulbárne tkanivo, okohybné svaly; s postihnutím zrakového nervu a pomocného aparátu oka (očné viečka, rohovka, spojivka, slzná žľaza). U pacientov sa vyvinie spontánna retrobulbárna bolesť, bolesť pri očných pohyboch, erytém očných viečok, edém alebo opuch viečok, spojivková hyperémia, chemóza, propóza, obmedzenie pohyblivosti okulomotorických svalov. Najzávažnejšie komplikácie zosilňovača obrazu sú: neuropatia zrakového nervu, keratopatia s tvorbou leucorrhoea, perforácia rohovky, oftalmoplegia, diplopia [12,13].

Rozvoj funkčnej autonómie, hlavne u starších ľudí, určuje klinické znaky tohto ochorenia. V klinickom obraze zvyčajne dominujú kardiovaskulárne a duševné poruchy: apatia, depresia, nechutenstvo, slabosť, búšenie srdca, poruchy srdcového rytmu, príznaky zlyhania obehu. Sprievodné kardiovaskulárne ochorenia, patológia tráviaceho traktu, neurologické poruchy maskujú základnú príčinu ochorenia.

Na rozdiel od funkčnej autonómie uzlín štítnej žľazy, u ktorých je dlhodobá dlhodobá anamnéza nodulárnej / multinodulárnej strumy, u DTZ zvyčajne krátka anamnéza: príznaky sa vyvíjajú a rýchlo postupujú a vo väčšine prípadov privedú pacienta k lekárovi 6-12 mesiacov po nástupe choroby.

2.2 Fyzikálne vyšetrenie

Vonkajšie prejavy: pacienti pôsobia úzkostlivo, nepokojne, vrtkavo. Pokožka je horúca a vlhká. V niektorých oblastiach kože sa niekedy určujú depigmentované ložiská vitiligo). Vlasy sú tenké a lámavé, nechty sú jemné, prúžkované a lámavé. V niektorých prípadoch sa pozoruje dermopatia alebo pretibiálny myxedém.

Pri palpácii je štítna žľaza spravidla (v 80% prípadov) difúzne zväčšená, strednej hustoty, bezbolestná, pohyblivá. Keď sa na ňu umiestni phonendoskop, je počuť systolický šelest, ktorý je spôsobený výrazným zvýšením prívodu krvi do orgánu.

Kardiovaskulárny systém: Pri vyšetrení sa odhalí tachykardia, zvýšený pulzný tlak, systolický šelest, systolická hypertenzia, fibrilácia predsiení. Aj keď sú všetky tieto zmeny prítomné u väčšiny pacientov s tyreotoxikózou, z hľadiska klinického významu sa dostáva do popredia fibrilácia predsiení, ktorá sa vyvinie u 5 - 15% pacientov. Toto percento je vyššie u starších pacientov a pacientov s predchádzajúcim organickým ochorením srdca. Ischemická choroba srdca, hypertenzia, srdcové chyby môžu samy o sebe spôsobovať arytmie. V takýchto prípadoch tyreotoxikóza tento proces iba urýchľuje. Existuje priama závislosť fibrilácie predsiení od závažnosti a trvania ochorenia. Na začiatku ochorenia je fibrilácia predsiení paroxysmálna, ale s progresiou tyreotoxikózy sa môže stať trvalou. Pri účinnej liečbe tyreotoxikózy sa sínusový rytmus najčastejšie obnoví po dosiahnutí eutyreózy. U pacientov s predchádzajúcim ochorením srdca alebo s dlhším priebehom fibrilácie predsiení sa sínusový rytmus obnovuje oveľa menej často. Predsieňový flutter je dosť zriedkavý (1,2 - 2,3%), extrasystola - v 5-7% prípadov, paroxysmálna tachykardia - v 0,2 - 3,3% prípadov. V zriedkavých prípadoch sa vyskytuje sínusová bradykardia. Môže to byť spôsobené vrodenými zmenami alebo vyčerpaním funkcie sínusového uzla a rozvojom syndrómu jeho slabosti..

Fibrilácia predsiení môže spôsobiť tromboembolizmus krvných ciev, najmä mozgových, ktorý si vyžaduje vymenovanie antikoagulačnej liečby. U starších pacientov možno tyreotoxikózu kombinovať s ischemickou chorobou srdca [14]. Zvýšenie srdcovej frekvencie a potreby kyslíka v myokarde môže prejaviť latentnú formu anginy pectoris a viesť k dekompenzácii srdcového zlyhania. Poškodenie kardiovaskulárneho systému pri tyreotoxikóze určuje závažnosť a prognózu ochorenia. Stav kardiovaskulárneho systému po odstránení tyreotoxikózy navyše určí kvalitu života a pracovnú kapacitu „uzdravenej“ osoby. Je známe, že pri tyreotoxikóze myokard vyvíja hyperfunkciu už v pokoji a vďaka tomu poskytuje telu zvýšené nároky na kyslík. Na druhej strane, pri fyzickej námahe alebo v kritickej situácii by mal myokard prudko zvýšiť svoju prácu, t.j. využi svoju funkčnú rezervu. Prispôsobenie tela zvýšeným potrebám tyreotoxikózy závisí od funkčnej rezervy srdca. U pacientov s tyreotoxikózou je funkčná rezerva srdca výrazne znížená, ale pri dosiahnutí eutyreózy sa zvyšuje bez dosiahnutia počiatočnej úrovne, ktorá za určitých podmienok môže určiť vývoj srdcového zlyhania v budúcnosti [15].

Gastrointestinálny trakt: napriek zvýšenej chuti do jedla je pre tyreotoxikózu charakteristický progresívny pokles telesnej hmotnosti. Na pozadí nekompenzovanej tyreotoxikózy sa môže hmotnosť zriedka zvyšovať, zatiaľ čo pacienti majú zvýšenú hladinu imunoreaktívneho inzulínu s normálnou hladinou c-peptidu..

Muskuloskeletálny systém: poruchy sa prejavujú zvyšujúcou sa slabosťou, proximálnou svalovou atrofiou, tremorom malých svalových skupín celého tela (príznak „telegrafného pólu“), rozvojom periodickej prechodnej paralýzy a parézy, poklesom obsahu myoglobínu.

CNS: zvyšuje sa rýchlosť prechodu reflexov, tras prstov vystretých rúk (Mariin príznak).

Očné príznaky tyreotoxikózy:

• Graefov príznak - oneskorenie horného viečka od horného končatiny pri pohľade nadol (v dôsledku hypertonicity svalu, ktorý dvíha horné viečko)

• Kocherov príznak - zaostávanie horného viečka od horných končatín pri pohľade nahor, horné viečko sa posúva nahor rýchlejšie ako očná guľa

• Krauseov príznak - zvýšené trblietanie očí.

• Príznak Dahlrympl - rozšírenie palpebrálnej trhliny s výskytom bieleho pruhu medzi horným limbom a okrajom horného viečka (zatiahnutie viečka)

• Rosenbachov príznak - malé a rýchle chvenie ovisnutých alebo mierne zatvorených viečok.

• Príznak Stelvag - Zriedkavé žmurkanie očných viečok v kombinácii s rozšírením palpebrálnej trhliny. Normálne majú zdraví ľudia 3 bliknutia za minútu.

2.3 Laboratórna diagnostika

  • Štúdia funkčnej činnosti štítnej žľazy sa odporúča vykonať na základe stanovenia bazálnej hladiny TSH a hormónov štítnej žľazy v krvi: svT4 a svT3.

(Sila odporúčania A (úroveň dôkazu - Ia).

Poznámky: Koncentrácia TSH pri tyreotoxikóze by mala byť nízka (123 I, menej často 131 I

(Sila odporúčania B (úroveň dôkazu - IIb).

Poznámky: 99mTc má krátky polčas (6 hodín), čo významne znižuje dávku žiarenia. Pri DTZ je zaznamenané difúzne zvýšenie zachytenia izotopu celej štítnej žľazy. S funkčnou autonómiou izotop akumuluje aktívne fungujúci uzol (uzly), zatiaľ čo okolité tkanivo štítnej žľazy je v stave potlačenia. V niektorých prípadoch môže byť autonómia rozptýlená v dôsledku rozšírenia autonómne fungujúcich oblastí v celej štítnej žľaze. Podľa akumulácie a distribúcie izotopu je možné posúdiť funkčnú aktivitu štítnej žľazy, charakter jej lézie (difúznej alebo nodulárnej), objem tkaniva po resekcii alebo štítnej žľaze a prítomnosť mimomaternicového tkaniva. Scintigrafia štítnej žľazy je indikovaná u nodulárnej alebo multinodulárnej strumy, ak je hladina TSH pod normálnou hodnotou, alebo na účely topickej diagnostiky mimomaternicového tkaniva štítnej žľazy alebo retrosternálnej strumy. V oblastiach s nedostatkom jódu je indikovaná scintigrafia štítnej žľazy pre nodulárnu a multinodulárnu strumu, aj keď je hladina TSH v dolnom normálnom rozmedzí. Dôležitou indikáciou scintigrafie štítnej žľazy je diferenciálna diagnostika hyperfunkcie štítnej žľazy u DTG a multinodulárnej toxickej strumy s chorobami vyskytujúcimi sa pri deštruktívnej tyreotoxikóze (bezbolestná tyroiditída, tyreotoxikóza typu 2 vyvolaná amiodarónom) [17,18].

  • Odporúčané CT a MRI na diagnostiku retrosternálnej strumy, objasnenie polohy strumy vo vzťahu k okolitému tkanivu, určenie posunutia alebo stlačenia priedušnice a pažeráka.

(Sila odporúčania B (úroveň dôkazu - IIa).

Poznámky: Podstatne menej informatívne je v tomto ohľade RTG vyšetrenie s kontrastom bária pažeráka..

  • Za prítomnosti uzlín štítnej žľazy sa odporúča vykonať punkčnú biopsiu a cytologické vyšetrenie, o čom pojednávajú samostatné odporúčania.

(Sila odporúčania D (úroveň dôkazu - IV).

2.5 Iná diagnostika

Inštrumentálne vyšetrenie oftalmológa so sprievodnou oftalmopatiou zahŕňa obe rutinné metódy - visometriu, tonometriu, vyšetrenie orbitálneho stavu (exoftalmometria, stanovenie objemu pohybov očí, šírka štiepnej štrbiny, repozícia oka atď.), Biomikroskopia predného segmentu oka, oftalmologické vyšetrenie, oftalmoskopia (počítačová perimetria), štúdium farebného videnia podľa Rabkinových tabuliek a počítačová tomografia obežných dráh v 2 projekciách s povinnou denzitometriou mäkkých tkanív, pri absencii možnosti počítačovej tomografie je možné ultrazvukové B-skenovanie.

Keď sa zistia príznaky optickej neuropatie (dokonca aj latentné štádium), na posúdenie prietoku krvi v cievach oka a očnice sa ďalej vykonáva optická koherentná tomografia hlavy a makulárnej oblasti optického nervu, farebné Dopplerovo mapovanie, energetické mapovanie a pulzné Dopplerovo vyšetrenie [19]..

3. Liečba

V súčasnosti existujú tri spôsoby liečby tyreotoxikózy difúznou strumou (difúzna toxická struma, Graves-Basedowova choroba):

• terapia rádioaktívnym jódom 131 I (RIT).

Dôležitou podmienkou plánovania dlhodobej tyreostatickej liečby je ochota pacienta dodržiavať odporúčania lekára (súlad) a dostupnosť kvalifikovanej endokrinologickej starostlivosti..

3.1 Konzervatívna liečba

  • Liečba tyreotoxikózou sa odporúča začať s vymenovaním tyreostatík bez ohľadu na výber spôsobu liečby DTG..

(Sila odporúčania C (úroveň dôkazu - IV).

Poznámky: Patria sem deriváty imidazolu (tiamazol **) a tiouracilu (propyltiourocyl) [20]. Tieto lieky potláčajú účinok peroxidázy štítnej žľazy, inhibujú oxidáciu jódu, jódovanie tyroglobulínu a kondenzáciu jodotyrozínu, v dôsledku čoho klesá syntéza hormónov štítnej žľazy. Okrem toho propyltiouracil interferuje s konverziou T4 na T3. Polčas rozpadu tiamazolu z krvi je 4 - 6 hodín, propyltiouracil - 1 - 2 hodiny. Trvanie účinku tiamazolu trvá viac ako jeden deň, propyltiouracil - 12-24 hodín. Tiamazol je liekom voľby pre všetkých pacientov, u ktorých sa plánuje podstúpiť konzervatívnu liečbu DTG, s výnimkou liečby DTZ v prvom trimestri gravidity, tyreotoxickej krízy a vývoja nežiaducich účinkov tiamazolu, keď sa má uprednostniť propyltiouracil.

Tiamazol sa spočiatku predpisuje v relatívne veľkých dávkach: 30-40 mg (pre 2 dávky) alebo propyltiouracil - 300-400 mg (pre 3-4 dávky). Na pozadí takejto terapie je možné po 4 - 6 týždňoch u 90% pacientov s tyreotoxikózou dosiahnuť eutyroidný stav, ktorého prvým znakom je normalizácia hladiny voľného T4 a voľného T3. Je potrebné mať na pamäti, že rýchle zníženie dávky tiamazolu na 5 mg na začiatku liečby často vedie k dekompenzácii tyreotoxikózy. Hladina TSH môže zostať pod normálnou hodnotou po dobu 4 mesiacov, a to aj napriek normálnym a dokonca nízkym koncentráciám hormónov štítnej žľazy v krvi, preto jej stanovenie nemá veľký význam pre taktiku liečby pacienta v prvých mesiacoch od začiatku liečby..

Na obdobie pred dosiahnutím eutyroidizmu a často na dlhšie obdobie sa odporúča, aby pacienti s tyreotoxikózou predpisovali betablokátory. Ako symptomatické činidlo sa používajú blokátory Β-adrenergných receptorov. Keď sa odstránia príznaky tyreotoxikózy, dávka sa zníži a po dosiahnutí eutyreózy sa zruší..

Po normalizácii hladiny svT4 a svT3 začne pacient znižovať dávku tyreostatickej látky a asi po 2 - 3 týždňoch prechádza na udržiavaciu dávku (10 mg denne).

  • Pred začatím tyreostatickej liečby sa odporúča určiť počiatočný rozšírený hemogram s výpočtom percenta piatich typov leukocytov, ako aj pečeňový profil vrátane bilirubínu a transamináz.

Sila odporúčania A (úroveň dôkazu - Ia.

  • Po normalizácii hladiny hormónov štítnej žľazy je možné prejsť na jeden z dvoch režimov tyreostatickej liečby:
  1. „Blokový“ režim znamená monoterapiu tyreostatikom v relatívne malej dávke (7,5 - 10 mg tiamazolu) pri mesačnom sledovaní hladiny hormónov štítnej žľazy. Výhodou tejto schémy je stanovenie relatívne malej dávky tyrostatika, relatívnou nevýhodou je menej spoľahlivá blokáda štítnej žľazy, a preto je potrebné dávku často meniť (titračný režim).
  2. Schéma "blokujte a vymeňte" - tyreostatikum je predpísané vo vyššej dávke (10 - 15-20 mg / deň) a paralelne, od okamihu normalizácie hladiny svT4 alebo o niečo neskôr, je pacientovi predpísaný levotyroxín sodný ** v dávke 25 - 75 mcg denne.

(Sila odporúčania C (úroveň dôkazu - IV).

Komentáre: Pravdepodobnosť vzniku trvalej remisie je rovnaká pri použití blokovania a nahradenia režimu alebo monoterapie tyreostatikami..

  • Rutinné pravidelné stanovenie hladiny leukocytov na pozadí tyreostatickej liečby sa neodporúča

(Sila odporúčania B (úroveň dôkazu - IIb).

  • Poznámky: Odporúčanie je založené na štúdiách, ktoré preukázali, že prerušovaný počet WBC je pri detekcii agranulocytózy neúčinný. Mierne leukopenické reakcie na tyrostatiká nie sú zriedkavé, ale sú takmer vždy prechodné. U všetkých pacientov liečených tyreostatikami na horúčkovité stavy a s faryngitídou, angínou pectoris by sa mala stanoviť hladina leukocytov a vzorec leukocytov.

Ak je ako počiatočná liečba DTG vybraný tiamazol, potom by liečba liekom mala pokračovať asi 12 - 18 mesiacov, potom sa liečba preruší, ak má pacient normálnu hladinu TSH. Dlhodobú konzervatívnu liečbu sa vo väčšine prípadov neodporúča vykonávať v nasledujúcich skupinách pacientov (záleží na kombinácii viacerých znakov (úroveň presvedčenia odporúčaní B (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIb)):

  • významné zvýšenie objemu štítnej žľazy (viac ako 40 ml)
  • dlhodobá anamnéza tyreotoxikózy (viac ako 2 roky) vrátane perzistencie alebo recidívy tyreotoxikózy po 1–2 rokoch tyreostatickej liečby
  • viac ako desaťnásobné zvýšenie hladiny protilátok proti TSH receptoru
  • závažné komplikácie tyreotoxikózy (fibrilácia predsiení)
  • anamnéza agranulocytózy
  • nemožnosť častého (raz za 1 - 2 mesiace) sledovanie funkcie štítnej žľazy a sledovanie endokrinológa, a to aj z dôvodu nízkej adherencie liečby k pacientovi
  • Pred ukončením tyreostatickej liečby sa odporúča stanoviť hladinu protilátok proti rTTG, pretože to pomáha pri predpovedaní výsledku liečby: u pacientov s nízkou hladinou protilátok proti rTTG je pravdepodobnejšia stabilná remisia.

(Sila odporúčania C (úroveň dôkazu - IV).

Poznámky: Protilátky proti rTTG môžu mať nielen stimulačné, ale aj blokujúce vlastnosti. V druhom prípade môže stabilná remisia pretrvávať aj pri zistiteľnej hladine protilátok proti rTTG.

  • Ak sa u pacienta s DTZ po vysadení tiamazolu znovu rozvinie tyreotoxikóza, odporúča sa zvážiť liečba rádiojódom alebo tyroidektómia..

(Sila odporúčania B (úroveň dôkazu III).

Poznámky: Frekvencia perzistencie tyreotoxikózy po vysadení tyreostatických liekov a / alebo jej vzdialených relapsov je 70% alebo viac.

3.2 Liečba rádioaktívnym jódom

RIT je účinná, bezpečná a nákladovo efektívna metóda liečby pacientov s rôznymi formami toxickej strumy.

Cieľom rádiojódovej terapie je eliminácia tyreotoxikózy zničením hyperfunkčného tkaniva štítnej žľazy a dosiahnutím stabilného stavu štítnej žľazy..

  • U pacientov v plodnom veku sa odporúča vykonať tehotenský test 48 hodín pred liečbou 131 I..

(Sila odporúčania A (úroveň dôkazu - Ib).

  • RIT v DTG sa odporúča v prípade recidívy tyreotoxikózy po správne vykonanej konzervatívnej liečbe (kontinuálna liečba tyreostatickými liekmi s potvrdenou eutyreoidizmom po dobu 12-18 mesiacov), ak je nemožné užívať tyreostatické lieky (leukopénia, alergické reakcie), nedostatok podmienok pre konzervatívnu liečbu a sledovanie chorý [21].

(Sila odporúčania A (úroveň dôkazu - Ia).

Poznámky: Jedinými kontraindikáciami liečby 131 I sú tehotenstvo a dojčenie.

RIT sa uskutočňuje uskutočnením celého komplexu navzájom prepojených technologických procesov: predbežné vyšetrenie, rádionuklidová diagnostika s intravenóznym podaním RFP, príprava RFP, RIT s perorálnym podaním RFP, technológia dozimetrického sledovania [22]. RIT sa môže uskutočňovať iba v špecializovaných centrách schopných zabezpečiť radiačnú a environmentálnu bezpečnosť pre pacientov, zamestnancov a životné prostredie. SPRÁVNY. Hypotyreóza s vymenovaním adekvátnych aktivít sa zvyčajne rozvinie do 6 - 12 mesiacov po podaní 131 I..

Pred RIT musia byť odstránené príznaky tyreotoxikózy. Pacient by mal dostávať adekvátne dávky tyreostatických liekov, kým sa normalizujú koncentrácie sT4 a sT3. Je nevyhnutná predbežná liečba tyreostatikami, pretože rozvoj radiačnej tyroiditídy môže zhoršiť príznaky tyreotoxikózy v dôsledku uvoľňovania predtým syntetizovaných hormónov štítnej žľazy do krvi [23]. Predchádzajúce podávanie tyreostatík nepotláča prenikanie 131 I do štítnej žľazy a neznižuje účinnosť RIT, ak sú zrušené 10 - 14 dní pred hospitalizáciou. V prípade subklinickej tyreotoxikózy je možné RIT vykonať bez predpísania tyreostatických liekov. Sledovanie počas prvých 1–2 mesiacov po liečbe 131 I by malo zahŕňať stanovenie hladín sT4 a sT3. Ak pacient pretrváva tyreotoxikózu, malo by sa v pozorovaní pokračovať v intervaloch 4 - 6 týždňov.

  • Ak tyreotoxikóza s DTZ pretrváva 6 mesiacov po liečbe 131 I, odporúča sa opakovaná terapia 131 I

(Sila odporúčania B (úroveň dôkazu - IIb).

Komentáre: ak sa hypotyreóza vyvinie skoro po terapii 131 I, to znamená asi po 4 - 6 týždňoch, môže byť prechodná a po nej sa môže obnoviť tyreotoxikóza [24]..

  • Pacientom s nodulárnou / multinodulárnou toxickou strumou sa po liečbe tyreostatikami odporúča liečba rádioaktívnym jódom alebo tyreoidektómia [25,26,27].

(Sila odporúčania B (úroveň dôkazu - IIb).

Poznámky: Dlhodobá liečba tiamazolom sa odporúča iba v prípadoch, keď nie je možné vykonať radikálnu liečbu (vysoký vek, prítomnosť závažnej sprievodnej patológie).

Pacienti, u ktorých je zvýšené riziko vzniku komplikácií v dôsledku zhoršenej tyreotoxikózy, vrátane starších ľudí a pacientov s ochorením kardiovaskulárneho systému alebo so závažnou tyreotoxikózou, majú byť liečení β-blokátormi a tyrostatikami pred liečbou 131 I a do dosiahnutia okamihu. eutyroidizmus. Účelom RIT nodulárnej / multinodulárnej toxickej strumy je deštrukcia autonómne fungujúceho tkaniva s obnovením eutyreózy. Ak tyreotoxikóza pretrváva 6 mesiacov po RIT, odporúča sa opätovné vymenovanie 131 I..

Po nedostatočnej prevádzke a pretrvávaní tyreotoxikózy je prvou liečbou tyreotoxikózy rádioaktívna jódová terapia..

3.3 Chirurgická liečba

  • Ako operácia voľby sa odporúča celková tyroidektómia [28,29,30]

Sila odporúčania B (úroveň dôkazu - IIb.

Poznámky: extrémne medzisúčet alebo totálna tyroidektómia sa technicky do istej miery líši, ale z funkčného hľadiska sa nelíši - výsledkom operácie je v obidvoch prípadoch hypotyreóza..

Ak je operácia zvolená ako liečba tyreoidektómie, mal by byť pacient odoslaný k špecializovanému chirurgovi, ktorý pozná techniku ​​tyreoidektómie..

Ak sa ako metóda liečby toxickej nodulárnej / multinodulárnej strumy zvolí chirurgický zákrok, je potrebné u pacientov so zjavnou tyreotoxikózou dosiahnuť počas liečby tiamazolom (pri absencii alergie na neho) eutyroidizmus, prípadne v kombinácii s a-blokátormi?.

  • Pred tyreoidektómiou sa odporúča dosiahnuť počas liečby tyreostatikami eutyroidný stav (normálna hladina svT3, svT4).

(Sila odporúčania A (úroveň dôkazu - Ia).

  • Za výnimočných okolností, keď je nemožné dosiahnuť stav eutyroidu (alergia na antityroidné lieky, agranulocytóza) a je nutná urgentná tyroidektómia, je potrebné predpísať plazmaferézu alebo plummerung (predpísať pacientovi jodid draselný priamo v predoperačnom období v kombinácii s betablokátormi).

(Sila odporúčania D (úroveň dôkazu - IV).

  • Po tyreoidektómii sa odporúča stanoviť hladinu vápnika a v prípade potreby predpísať ďalšie prípravky obsahujúce vápnik a vitamín D. Prípravky sodnej soli levotyroxínu ** sa predpisujú okamžite v plnej náhradnej dávke v množstve približne 1,7 μg / kg hmotnosti pacienta. Hladina TSH by sa mala stanoviť 6-8 týždňov po operácii.

(Sila odporúčania D (úroveň dôkazu - IV).

4. Rehabilitácia

Pacienti s hypertyreózou by mali byť pod aktívnym dohľadom endokrinológa. Primeraná liečba zahájená včas prispieva k rýchlejšiemu zotaveniu eutyroidného stavu a predchádza vzniku komplikácií. Pred dosiahnutím eutyreózy by ste mali obmedziť fyzickú aktivitu a príjem liekov obsahujúcich jód, prestať fajčiť.

5. Prevencia a dispenzárne pozorovanie

Primárna prevencia neexistuje. U pacientov trpiacich DTG sa však vyskytujú oveľa stresujúcejšie udalosti ako u pacientov s nodulárnou toxickou strumou, u ktorých je počet stresových situácií podobný ako v kontrolnej skupine. U pacientov s funkčnou autonómiou štítnej žľazy môže byť vývoj tyreotoxikózy spôsobený nadmernou konzumáciou jódu, podávaním liekov obsahujúcich jód. Konzervatívna liečba DTZ sa vykonáva počas 12-18 mesiacov. Hlavnou podmienkou je obnovenie eutyroidného stavu a normalizácia hladiny sv. T3, St. T4 a TSH. Pacientovi sa prvé 4 mesiace zobrazuje štúdia T3 a T4. Potom sa stanoví hladina TSH. Po normalizácii TSH stačí skúmať iba jej úroveň. Pred ukončením konzervatívnej liečby sa stanoví hladina protilátok proti rTTG. V prípade opätovného výskytu tyreotoxikózy rozhodujú o radikálnej liečbe. Pacienti s funkčnou autonómiou (s nodulárnou / multinodulárnou toxickou strumou) po normalizácii svT3 a svT4 sú odoslaní na rádiojódovú terapiu alebo chirurgickú liečbu..

6. Ďalšie informácie ovplyvňujúce priebeh a výsledok ochorenia

Pacienti s príznakmi endokrinnej oftalmopatie sú odkázaní na konzultáciu s oftalmológom. Pacienti s kardiopatiou štítnej žľazy, srdcovými arytmiami by mali byť sledovaní kardiológom. Pri neliečenej tyreotoxikóze sa zvyšuje nedostatok kompenzácie na pozadí prebiehajúcej liečby, nedodržiavanie odporúčaní lekára, riziko arytmií, zlyhanie obehu a tromboembolické komplikácie. Hypotyreóza nie je komplikáciou, ale vo väčšine prípadov cieľom liečby.

Komplikácie a vedľajšie účinky terapie.

Pacienta treba upozorniť na vedľajšie účinky tyreostatických liekov a na potrebu okamžitej konzultácie s lekárom, ak sa objaví svrbivá vyrážka, žltačka (zožltnutie kože), acholické výkaly alebo stmavnutie moču, bolesti kĺbov, bolesti brucha, nevoľnosť, horúčka alebo faryngitída. Pred začatím liečby liekom a pri každej nasledujúcej návšteve by mal byť pacient upozornený, že má okamžite prestať užívať lieky a vyhľadať lekára, ak sa objavia príznaky, ktoré môžu súvisieť s prítomnosťou agranulocytózy alebo poškodenia pečene. U pacientov užívajúcich propyltiouracil, u ktorých sa vyskytne svrbivá vyrážka, žltačka, zmena farby stolice alebo tmavý moč, artralgia, bolesti brucha, strata chuti do jedla a nevoľnosť, je potrebné vyhodnotiť funkciu pečene. Ak sa vyskytnú menšie kožné reakcie, môžu sa predpísať antihistaminiká bez ukončenia liečby štítnej žľazy.

Dodatok A1. Zloženie pracovnej skupiny

V.E. Vanushko - doktor lekárskych vied, člen verejnej organizácie „Ruská asociácia endokrinológov“,

Petunina N.A. - profesor, doktor lekárskych vied, člen verejnej organizácie „Russian Association of Endocrinologists“,

Rumyantsev P.O. - doktor lekárskych vied, člen ruských spoločností špecialistov na nádory hlavy a krku, nukleárna medicína, člen Európskej asociácie nukleárnej medicíny

Sviridenko N.Yu. - profesor, doktor lekárskych vied, člen verejnej organizácie „Russian Association of Endocrinologists“,

E.A. Troshina - profesor, doktor lekárskych vied, člen verejnej organizácie „Russian Association of Endocrinologists“,

Fadeev V.V. - profesor, doktor lekárskych vied, člen verejnej organizácie „Russian Association of Endocrinologists“, člen Európskej asociácie štítnej žľazy

Autori nemali pri vytváraní klinických pokynov konflikt záujmov..

Príloha A2. Metodika vývoja usmernení

Metódy použité na zber / výber dôkazov: elektronické vyhľadávanie v databáze.

Popis metód použitých na zber / výber dôkazov: Dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie obsiahnuté v databázach Cochrane Library, EMBASE a MEDLINE. Hĺbka hľadania bola 5 rokov.

Metódy použité na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

  • Konsenzus odborníkov
  • Posúdenie významnosti podľa úrovní dôkazov a stupňov odporúčaní (tabuľka 4).

Tabuľka 4. Úrovne dôkazov (1) a úroveň odporúčaní (2)

1. Úrovne dôkazov (Agentúra pre politiku a výskum v oblasti zdravotnej starostlivosti (AHCPR 1992))

Dôkazy založené na metaanalýze randomizovaných kontrolovaných štúdií

Dôkazy založené na najmenej jednom dobre navrhnutom randomizovanom kontrolovanom skúšaní

Dôkazy založené na najmenej jednom rozsiahlom, nerandomizovanom, kontrolovanom skúšaní

Dôkazy založené na najmenej jednej dobre navrhnutej kvázi experimentálnej štúdii

Dôkazy založené na dobre navrhnutých neexperimentálnych popisných štúdiách, ako sú porovnávacie štúdie, korelačné štúdie a štúdie prípadovej kontroly

Dôkazy založené na znaleckom posudku, skúsenostiach alebo stanovisku autorov

2. Úroveň odporúčania (odporúčania Agentúry pre výskum a hodnotenie kvality zdravotnej starostlivosti (AHRQ 1994))

Úroveň

odporúčanie

Úrovne

dôkazy

Popis

Dôkazy založené na najmenej jednom dobre navrhnutom randomizovanom kontrolovanom skúšaní

Dôkazy založené na dobre vykonaných nerandomizovaných klinických štúdiách

Dôkazy založené na znaleckom posudku, skúsenostiach alebo názore autorov. Naznačuje nedostatok vysoko kvalitného výskumu

Metódy použité na analýzu dôkazov:

  • Recenzie zverejnených metaanalýz
  • Systematické preskúmania s tabuľkami dôkazov

Opis metód použitých na analýzu dôkazov: Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa metodika použitá v každej štúdii prehodnocuje, aby sa zabezpečila platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov pridelených publikácii, čo následne ovplyvňuje silu odporúčaní, ktoré z nej vyplývajú..

Metodická štúdia je založená na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sa zameriavajú na tie črty koncepcie štúdie, ktoré majú výrazný vplyv na platnosť výsledkov a záverov. Tieto kľúčové otázky sa môžu líšiť v závislosti od typu výskumu a dotazníkov (materiálov) použitých k štandardizácii procesu hodnotenia publikácií..

Použité práce: Konsenzus Európskej skupiny pre štúdium gravitálnej oftalmopatie (EUGOGO) (2006), materiály Európskej asociácie štítnej žľazy (ETA) (2005), materiály Klinických pokynov pre diagnostiku a liečbu tyreotoxikózy Americkej asociácie štítnej žľazy a Americkej asociácie klinických endokrinológov (2011) ); Klinické pokyny Americkej endokrinologickej spoločnosti pre diagnostiku a liečbu porúch štítnej žľazy v tehotenstve (2012), Federálne klinické pokyny pre diagnostiku a liečbu tyreotoxikózy s difúznou strumou (Difúzna toxická struma, Gravesova choroba), Nodulárna / multinodulárna struma, Schválené na II. Všeruský kongres za účasti krajín SNŠ „Inovatívne technológie v endokrinológii“ (25. - 28. mája 2014), systematické prehľady, metaanalýzy a pôvodné články.

Proces posudzovania môže byť nepochybne ovplyvnený subjektívnym faktorom. Aby sa minimalizovali potenciálne chyby, každá štúdia sa hodnotila nezávisle, t. najmenej dvaja nezávislí členovia pracovnej skupiny. O akýchkoľvek rozdieloch v hodnotení už hovorila celá skupina ako celok. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.

Evidenčné tabuľky: Evidenčné tabuľky dopĺňali členovia pracovnej skupiny.

Metódy použité na formulovanie odporúčaní: konsenzus odborníkov.

GoodPracticePoints (GPP): Odporúčané osvedčené postupy vychádzajú z klinických skúseností členov pracovnej skupiny pre vývoj usmernení..

Ekonomická analýza: Neboli vykonané žiadne analýzy nákladov a neboli analyzované publikácie o farmakoekonomike.

Metóda overenia odporúčaní:

  • Externé partnerské preskúmanie
  • Interné partnerské preskúmanie

Opis metódy validácie usmernenia: Toto usmernenie je recenzované v podobe návrhu a žiada sa od neho, aby sa vyjadril predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, z ktorých vychádza usmernenie, zrozumiteľná..

Prišli pripomienky endokrinológov a oftalmológov primárnej starostlivosti týkajúce sa jasnosti prezentácie odporúčaní a ich hodnotenia dôležitosti odporúčaní ako pracovného nástroja každodennej praxe.

Pripomienky od odborníkov boli starostlivo zorganizované a prediskutované predsedom a členmi pracovnej skupiny. Každá položka bola prediskutovaná a výsledné zmeny odporúčaní boli zaznamenané. Ak neboli vykonané žiadne zmeny, boli zaznamenané dôvody odmietnutia vykonania zmien..

Konzultácia a partnerské preskúmanie: Návrhy usmernení preskúmali tiež vzájomní hodnotitelia, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k jasnosti a presnosti interpretácie dôkazov, na ktorých sú založené odporúčania.

Cieľová skupina týchto klinických pokynov:

    1. endokrinológ
    2. praktický lekár (rodinný lekár)
    3. očný lekár
    4. terapeut
    5. rádiológ
    6. radiačný terapeut
    7. ultrazvukový lekár
    8. chirurg

Pracovná skupina: Pre záverečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že boli zohľadnené všetky pripomienky a pripomienky odborníkov, riziko systematických chýb pri vypracovaní odporúčaní bolo minimalizované.

Aktualizácia klinických pokynov: aktualizácia sa vykonáva najmenej raz za tri roky, pričom sa zohľadňujú nové informácie o diagnostike a liečbe pacientov s endokrinnou oftalmopatiou. Rozhodnutie o aktualizácii prijíma ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie na základe návrhov predložených neziskovými organizáciami odborného lekárstva. Pri formálnych návrhoch by sa mali zohľadniť výsledky komplexného posúdenia liekov, zdravotníckych pomôcok, ako aj výsledky klinických testov..

Kľúčové odporúčania: sila odporúčaní (A-C), úrovne dôkazov (Iab, IIab, III, IV) sú uvedené v texte odporúčaní.

Príloha A3. Súvisiace dokumenty

    1. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 12. novembra 2012 č. 902n „O schválení postupu pri poskytovaní lekárskej starostlivosti dospelej populácii s chorobami oka, jeho adnex a obežnej dráhy“
    2. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 28. decembra 2012 č. 1597n „Po schválení štandardu špecializovanej lekárskej starostlivosti o exophthalmos spojený s dysfunkciou štítnej žľazy“
    3. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 9. novembra 2012 č. 872n „O schválení štandardu primárnej zdravotnej starostlivosti pri tyreotoxikóze“.
    4. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 12. novembra 2012 č. 899n „O schválení postupu pri poskytovaní lekárskej starostlivosti dospelej populácii v profile endokrinológie“.
    5. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruska z 09.11.2012 N 754n „O schválení normy špecializovanej lekárskej starostlivosti pre tyreotoxikózu“.

Príloha B. Algoritmy riadenia pacientov

Algoritmus riadenia pacienta s difúznou toxickou strumou, nodulárnou / multinodulárnou toxickou strumou

Príloha B. Informácie pre pacientov

Štítna žľaza produkuje dva hormóny: tyroxín a veľmi malé množstvo trijódtyronínu. Tieto hormóny sa dodávajú do každej bunky v krvnom obehu a riadia fungovanie týchto buniek. Ak je z jedného alebo druhého dôvodu príliš veľa hormónov, vzniká tyreotoxikóza..

Najtypickejšími príznakmi tyreotoxikózy sú: strata hmotnosti, rýchly pulz s nepríjemným pocitom búšenia srdca, svalová slabosť a únava. Tyreotoxikóza je nebezpečná pri závažných zmenách, hlavne zo srdca. Ak sa nelieči dlhší čas, vyvíjajú sa dystrofické zmeny v srdcovom svale, ktoré sa prejavujú poruchami rytmu (fibrilácia predsiení alebo fibrilácia predsiení) a v budúcnosti zlyhanie srdca. Okrem toho sa vyvíjajú trvalé zmeny v centrálnom nervovom systéme, kostiach, pečeni a iných orgánoch; na tomto pozadí je narušená práca reprodukčného systému.

Existujú tri spôsoby liečenia tyreotoxikózy: konzervatívna lieková terapia tyrostatickými liekmi, chirurgická liečba a rádioaktívna jódová terapia. Ak je pacientovi predpísaný kurz tyreostatickej liečby, musí pravidelne užívať lieky a podstúpiť hormonálne štúdie. Pravdepodobnosť trvalej remisie, tj. Zotavenia, je u fajčiarov výrazne nižšia. Preto musia prestať fajčiť..

Kým sa hladina hormónov štítnej žľazy nevráti do normálu, je potrebné výrazne obmedziť fyzickú aktivitu. Pacienti s ťažkou tyreotoxikózou musia byť často hospitalizovaní v endokrinologickej nemocnici. Po normalizácii hladiny hormónov štítnej žľazy možno fyzickú aktivitu postupne rozširovať, je však lepšie vyhnúť sa príliš intenzívnemu cvičeniu. Neexistujú dôkazy o tom, že by zmena času a klimatických pásiem mohla nejako ovplyvniť priebeh ochorenia. Pri predávkovaní tyreostatickými liekmi sa môže vyvinúť hypotyreóza vyvolaná liekmi. Jej príznaky sú: ospalosť, strata pamäti, zadržiavanie tekutín a opuchy, letargia v črevách, depresie a často zväčšená štítna žľaza. Pravidelným sledovaním hladiny hormónov štítnej žľazy (na začiatku liečby každý mesiac) môžete okamžite upraviť dávku liekov.

Počas tyreostatickej liečby nie je možné naplánovať tehotenstvo - také tehotenstvo predstavuje zvýšené riziko a jeho zvládnutie si vyžaduje vysoko kvalifikovaného endokrinológa. Ak hovoríme o mužoch, ktorí užívajú tyreostatické lieky, táto terapia nie je kontraindikáciou počatia dieťaťa..

Výber metódy liečby tyreotoxikózy by nemal byť úplne ponechaný na lekára - na tom by sa mal podieľať samotný pacient. Lekár spolu s pacientom musí zvážiť klady a zápory konkrétnej liečebnej metódy a jej dôsledky. Po chirurgickom odstránení štítnej žľazy alebo liečbe rádiojódom sa vyvíja hypotyreóza, ktorá si vyžaduje pravidelné podávanie sodných prípravkov levotyroxínu **, pričom kvalita života pacientov neutrpí. Hypotyreóza nie je komplikáciou, ale vo väčšine prípadov cieľom liečby.

Pri neliečenej tyreotoxikóze, nedostatku kompenzácie na pozadí liečby, nedodržiavaní odporúčaní lekára sa zvyšuje riziko arytmií, zlyhania obehu, tromboembolických komplikácií.

Top