Kategórie

Zaujímavé Články

1 Hypofýza
Nádorový marker štítnej žľazy - názvy, normy, o analýze a rakovina štítnej žľazy
2 Skúšky
Chlapci z puberty
3 Hypofýza
Rastový hormón (somatotropín): funkcie, norma v tele a lieky
4 Hypofýza
Itsenko-Cushingova choroba a syndróm
5 Jód
Kam dať pijavice na cukrovku 2. typu
Image
Hlavná // Hypofýza

Hypotyreóza ako výsledok chirurgickej liečby difúznej toxickej strumy


Difúzna toxická struma (DTG), ktorá sa nazýva aj podľa autorov, ktorí ju opísali ako Gravesovu, Basedowovu, Parryho alebo Flayaniho chorobu, je jednou z najbežnejších chorôb nielen štítnej žľazy (štítnej žľazy), ale celého endokrinného systému..

Difúzna toxická struma (DTG), ktorá sa nazýva aj podľa autorov, ktorí ju opísali ako Gravesovu, Basedowovu, Parryho alebo Flayaniho chorobu, je jednou z najbežnejších chorôb nielen štítnej žľazy (štítnej žľazy), ale aj celého endokrinného systému. DTZ postihuje až 1% populácie. Ako dokazujú skúsenosti z endokrinologického výskumného centra Ruskej akadémie lekárskych vied, DTG je jedným z hlavných dôvodov odvolania obyvateľstva k endokrinológovi. DTZ predstavuje až 80% všetkých prípadov hyperfunkcie štítnej žľazy. Najbežnejšia difúzna toxická struma sa vyskytuje pred 40. rokom života, u žien 10-krát častejšie ako u mužov.

Etiológiu DTZ nemožno považovať za definitívne objasnenú, ale vedúca úloha v patogenéze tohto ochorenia nepochybne patrí k poruchám imunitného systému. Vo všetkých moderných pokynoch je DTZ opísaný v častiach venovaných ľudským autoimunitným ochoreniam. Mechanizmy poškodenia imunitného systému v DTG sú naliehavým predmetom výskumu v endokrinológii, imunológii a ďalších oblastiach biomedicínskych vied. Takzvané imunoglobulíny stimulujúce štítnu žľazu (TSI) alebo autoprotilátky patriace do triedy IgG pôsobia ako priamy faktor spôsobujúci hyperfunkciu štítnej žľazy s hyperprodukciou hormónov štítnej žľazy, ktorá je charakteristická pre DTG [2, 22]..

DTG sprevádza závažnosť komplikácií spôsobených diabetes mellitus, ktorý je jedným z hlavných problémov celej modernej medicíny, a je sprevádzaný početnými poraneniami takmer všetkých orgánov a systémov, ktoré súvisia s rôznymi účinkami hormónov štítnej žľazy. Poškodenie kardiovaskulárneho systému u DTZ [9, 17] priamo ohrozuje život pacienta a vyžaduje rýchle a účinné terapeutické opatrenia.

Existujú tri hlavné metódy liečby DTZ: konzervatívna terapia, liečba rádioaktívnym jódom a chirurgický zákrok. Každá metóda má svoje výhody, nevýhody a komplikácie. Ideálny koncept liečby pre DTG by zahŕňal rýchlu korekciu prejavov ochorenia (tyreotoxikózu), návrat do eutyroidného stavu a minimalizáciu chorobnosti a úmrtnosti - za primerané náklady na liečbu.

Názory rôznych vedcov na výber optimálnej metódy liečby DTG sa veľmi líšia. Pri uskutočňovaní dotazníka týkajúceho sa výberu preferovanej metódy liečby DTZ sa zistilo, že v USA si terapiu rádioaktívnym jódom zvolilo 69% respondentov, v Európe bol tento pomer 22% respondentov, v Číne - 22% a v Japonsku - 11% [17].

R.V. Nikolaev veril, že resekciu možno nazvať medzisúčtom iba vtedy, keď zostane extrémne malé množstvo tkaniva štítnej žľazy (nie viac ako 2–6 g). Operácie navrhnuté mnohými autormi (Hertzler, Enderlen, Sauerbruch, Petenkofer atď.) Túto požiadavku vôbec nespĺňali [16].

Všeobecne sa uznáva, že objem zadržaného tkaniva štítnej žľazy je jedným z najdôležitejších faktorov kontrolovaných chirurgom [1, 5]. Napriek tomu chirurgický zákrok nie vždy umožňuje obnoviť eutyroidný stav pacienta. Raz alebo neskôr po chirurgickom zákroku sa vyvinie hypotyreóza alebo dôjde k opätovnému výskytu tyreotoxikózy.

Podľa rôznych autorov [18, 21, 26] sa incidencia pooperačnej hypotyreózy (POH) pohybuje od 5 do 80% a recidíva DTG sa vyvíja približne u 15–20% operovaných pacientov..

O. Alsanea a spoluautori v prehľade literatúry [17], ktorí analyzovali názor rôznych vedcov, dospeli k záveru, že výber optimálneho množstva chirurgického zákroku pre DTD závisí od viacerých faktorov. U pacientov, u ktorých je DTZ kombinovaný s malígnym ochorením štítnej žľazy alebo s ťažkou oftalmopatiou na štítnu žľazu, je zrejme racionálnejšie vykonať tyreoidektómiu. Tyreoidektómia alebo extrémne medzisúčet resekcie štítnej žľazy je indikovaná u pacientov, ktorí odmietajú liečbu rádioaktívnym jódom a nechcú pripustiť určitú pravdepodobnosť recidívy choroby a reoperácie..

Podľa všeobecne prijatého názoru sa väčšine pacientov zobrazuje medzisúčet resekcie štítnej žľazy, pričom zostáva 4–8 g tkaniva štítnej žľazy [1, 5, 12, 17]. Niektorí vedci odporúčajú určiť optimálny objem zvyškov štítnej žľazy individuálne v závislosti od závažnosti lymfoidnej infiltrácie tkaniva štítnej žľazy [1, 4, 6, 10]..

IV Panteleev a spoluautori uvádzajú, že výsledky chirurgickej liečby DTG sú ovplyvnené hodnotou zvyšku štítnej žľazy, prítomnosťou alebo neprítomnosťou lymfoidnej infiltrácie do žľazy a titrom protilátok proti štítnej žľaze. Na stanovenie optimálneho objemu rovnováhy štítnej žľazy autori používajú zrýchlenú morfometrickú metódu na odhalenie funkčnej činnosti štítnej žľazy s prihliadnutím na jednotlivé charakteristiky - vek, trvanie ochorenia a užívanie tyreostatík. Autori odporúčajú v prípade závažnej lymfoidnej infiltrácie zvýšiť hmotnosť zvyšku štítnej žľazy o 1,5-násobok plánovanej hodnoty. Vďaka použitej technike sa autorom podarilo znížiť výskyt POH zo 43,6 na 4,2% s rovnakou mierou recidívy (2,4%) [10].

E. M. Trunin a spoluautori identifikovali rizikové faktory rozvoja recidívy tyreotoxikózy po medzisúčte resekcie štítnej žľazy. Na základe štúdie bolo možné určiť, že najvyšším indikátorom relatívneho rizika recidívy tyreotoxikózy je prítomnosť protilátok stimulujúcich štítnu žľazu. Ak vezmeme do úvahy všetky študované faktory, presnosť predikcie relapsu bola až 80%. Navrhovaná metóda bola odporúčaná na použitie v klinickej praxi s cieľom identifikovať rizikovú skupinu pre rekurentný DTG s následným aktívnym klinickým vyšetrením pacientov po operácii [13].

Ponechanie viac ako 8 g tkaniva štítnej žľazy znižuje riziko vzniku POH, ale zvyšuje pravdepodobnosť pretrvávajúcich príznakov tyreotoxikózy alebo recidívy DTG. Existujú správy, že aj keď zostalo 10 g tkaniva, došlo k zjavnej hypotyreóze u takmer 20% pacientov. Tento stav bol zaznamenaný 1,5 roka po operácii. Výskyt subklinickej hypotyreózy za takýchto podmienok dosiahol 50% [21]. Iní autori pozorovali POH pri opustení 10 g, aj keď v menšom percente prípadov [7], ale frekvencia recidívy tyreotoxikózy sa prudko zvýšila počas 4-ročného obdobia pozorovania [18]. Podľa správy

E. L. Cusick a spoluautori, ponechanie viac ako 8 g tkaniva štítnej žľazy vedie k relapsu u približne 15% pacientov [20]. U detí by mal byť objem zvyškového tkaniva štítnej žľazy menší ako 3 g, pretože je u nich vyššia pravdepodobnosť relapsu [32]. Pri zvyškovom tkanive menej ako 3 g môže byť pravdepodobnosť relapsu 2 - 10% a rozvoj hypotyreózy - 40% [24].

Frekvencia relapsov DTZ stúpa s nárastom obdobia pozorovania pacientov, ale vo väčšine prípadov (asi 60%) sa vyskytujú v prvých rokoch po operácii. Podľa D. D. Sugrue et al., V 8% prípadov sa relapsy vyvinuli medzi 21 a 30 rokmi po operácii a u 16% - viac ako 30 rokov [34].

E. L. Bradley a spoluautori, ktorí analyzovali údaje rôznych štúdií, dospeli k záveru, že neexistuje žiadny vzťah medzi hmotnosťou zvyšku tkaniva štítnej žľazy a frekvenciou relapsov DTG [18]. Pri rovnakej hmotnosti zvyšku (6 g) sa miera recidívy počas prvých 5 rokov pohybovala od 3,2 do 14%. Aj pri zvyškoch menšej hmotnosti boli relapsy pozorované v 7% prípadov [20, 26, 29].

V práci B. Winsa a kol. [35] sa ukázalo, že u osôb s rekurentným DTG bola zvyšková hmotnosť menšia ako u osôb s eutyroidným stavom. E. L. Cusick a spoluautori nepozorovali rozdiel vo frekvencii relapsov, takže u ich pacientov zostali pne s hmotnosťou od 5 do 10 g [20]. Napriek tomu existujú údaje o korelácii miery recidívy tyreotoxikózy s hmotnosťou zvyšku štítnej žľazy. Podľa M. Makiuchiho s hmotnosťou zvyšku viac ako 21 g, 11–20 g a menej ako 10 g bola miera recidívy 67, 16, respektíve 7% [27].

Ako sme uviedli vyššie, v analyzovanej literatúre existujú protichodné údaje o frekvencii POH po medzisúčte resekcie štítnej žľazy. Podľa nášho názoru je možné takéto rozpory vysvetliť objektívnymi aj subjektívnymi dôvodmi..

Jedným z týchto dôvodov je subjektívne stanovenie hmotnosti (objemu) zvyšku štítnej žľazy. Malý objem zvyškového tkaniva štítnej žľazy (menej ako 3–4 g) vedie k vysokej frekvencii POH (viac ako 50%) [7, 15, 28, 33]. VG Belyaeva a kol. Vykonali štúdiu, v ktorej sa porovnala hmotnosť zvyšku štítnej žľazy stanovená ultrazvukom s údajmi protokolu chirurgického zákroku. Zistilo sa, že hmotnosť zvyšku stanovená počas operácie a jeho hmotnosť vypočítaná počas kontrolného ultrazvuku sa s približne rovnakými odchýlkami líšia o 30% v smere rastu aj v smere poklesu. Podľa autorov je to pravdepodobnejšie kvôli chybe v hodnotení hmoty tkaniva, ktorá zostala operujúcemu chirurgovi, ako pre jej zmenu pod vplyvom imunoglobulínu stimulujúceho štítnu žľazu [3], ktorá sa zhoduje s názorom niektorých zahraničných vedcov [23]. V mnohých dielach je hmotnosť zvyšku vyjadrená ako percento hmotnosti štítnej žľazy [34], a keďže jeho hmotnosť a rozmery sa u rôznych pacientov významne líšia, môže rovnaký objem zvyšného tkaniva znamenať jeho odlišnú hmotnosť..

Ďalším dôvodom je pokračovanie autoimunitných procesov vo zvyšku štítnej žľazy. V priebehu niektorých štúdií venovaných štúdiu dlhodobých výsledkov konzervatívnej a chirurgickej liečby DTG sa zistilo, že funkčný stav zvyšku štítnej žľazy po operácii nezávisel od jeho objemu [11]. Pri rovnakom objeme zvyškov štítnej žľazy bola v niektorých prípadoch zistená hypotyreóza, v iných recidíva tyreotoxikózy [3]. Existuje názor, že hypotyreóza (menej ako 0,7% ročne) sa môže vyvinúť ako odraz prirodzeného pokračovania choroby v rovnováhe štítnej žľazy, pretože hypotyreóza sa pozoruje aj mnoho rokov po úspešnej konzervatívnej liečbe [36]..

Napriek jasným a všeobecne akceptovaným kritériám pre diagnostiku hypotyreózy [14, 25] nie sú tieto kritériá v domácej literatúre vo väčšine prác venovaných štúdiu dlhodobých výsledkov chirurgickej liečby DTG špecifikované. GI Lukomsky a spoluautori [8] uvádzajú, že frekvencia TAP v rôznych zdrojoch sa pohybuje od 25 do 75%. Tento nesúlad je spôsobený odlišnou interpretáciou hypotyreózy. Niektoré berú do úvahy iba ťažké klinické formy a ich percento hypotyreózy je prirodzene malé. Iní berú do úvahy všetky klinické a subklinické formy hypotyreózy na základe štúdia hladín hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH). VG Aristarkhov a spoluautori [1] uvádzajú, že iba na základe klinických príznakov je možné POG zistiť v 5 - 10% prípadov, zatiaľ čo pri stanovení hladiny hormónov štítnej žľazy - v 10 - 15% prípadov a pri stanovení hladiny TSH - v 62%. V priebehu výskumu I. R. Fedaka a spoluautorov [15] boli získané údaje, že výsledkom chirurgickej liečby ochorenia štítnej žľazy je v 68% prípadov hypotyreóza, u 76% pacientov - došlo k nej počas prvého roka po medzisúčte resekcie štítnej žľazy..

Ak zhrnieme vyššie uvedené, môžeme dospieť k záveru, že POH je rovnako ako recidíva tyreotoxikózy väčšinou chirurgov považovaná za komplikáciu chirurgickej liečby DTG. Opakovanie DTG, aj keď je oveľa menej časté ako POH, napriek tomu spôsobuje pacientovi aj chirurgovi vážne problémy, čo významne komplikuje reoperáciu v dôsledku vyvíjajúceho sa jazvového procesu. Výskyt chirurgických komplikácií stúpa 7 - 10-krát [16].

Hypotyreóza bola prvým endokrinným ochorením, pri ktorom sa použila substitučná liečba. Do polovice dvadsiateho storočia. liečba hypotyreózy znamenala podávanie extraktov zvieracej štítnej žľazy pacientom. Tieto lieky, pri ktorých bolo takmer nemožné presne dávkovať obsah hormónov štítnej žľazy, nedokázali dostatočne zabezpečiť pretrvávajúci eutyroidizmus a ich samotný predpis sprevádzali značné ťažkosti..

Tu je podľa nášho názoru dôležité poznamenať, že väčšina konceptov, ktoré dnes mnohí považujú za tradičné, sa formovala v období, keď ešte neexistovali moderné prípravky sodnej soli levotyroxínu (L-T4). Moderné presne dávkované syntetické prípravky L-T4 sa svojou štruktúrou nelíšia od ľudského T4 a uľahčujú a efektívne udržiavajú pretrvávajúcu eutyreózu, hoci sa užívajú iba raz denne..

Z ďalších endokrinných ochorení vyžadujúcich chronickú substitučnú liečbu (diabetes mellitus 1. typu, nedostatočnosť nadobličiek, nedostatok rastového hormónu, hypoparatyroidizmus atď.) Sa terapia hypotyreózy L-T4 právom považuje za „zlatý štandard“. Existuje niekoľko dôvodov [14]:

  • ľahká diagnostika hypotyreózy (vo väčšine prípadov postačuje iba stanovenie hladiny TSH);
  • jedinou životne dôležitou funkciou štítnej žľazy je produkcia hormónov štítnej žľazy;
  • denný rytmus vylučovania hormónov štítnej žľazy prakticky chýba (odchýlky zo dňa na deň sú menšie ako 15%), a preto denný príjem L-T4 v rovnakej dávke ľahko simuluje ich endogénnu produkciu;
  • stabilita potreby hormónov štítnej žľazy v tele (v zriedkavých prípadoch je potrebná zmena vybranej dávky L-T4 v prípade výraznej dynamiky telesnej hmotnosti, tehotenstva a súčasného podávania určitých liekov);
  • vysoká biologická dostupnosť L-T4 pri perorálnom podaní;
  • dlhý polčas L-T4 v plazme (asi 7 dní);
  • prítomnosť presného kritéria (úroveň TSH), ktoré plne odráža kvalitu kompenzácie za hypotyreózu počas dlhého obdobia (asi 2 - 3 mesiace);
  • relatívne nízka cena liekov L-T4;
  • kvalita života pacientov s hypotyreoidizmom, ktorí neustále dostávajú substitučnú liečbu L-T4, sa mierne líši od kvality liečby u ľudí bez hypotyreózy.

Posledný záver sa potvrdil ako v priebehu mnohých rokov klinickej praxe, tak aj vďaka dlhodobým prospektívnym štúdiám. Populačná štúdia K. Petersona a spoluautorov [31], ktorá sa uskutočňovala počas 12 rokov (od roku 1968 do roku 1981), teda zahŕňala 1462 žien stredného veku: 29 z nich dostávalo L- substitučnú liečbu po dobu 1–28 rokov. T4 pre hypotyreózu. V štúdii sa pomocou dotazníka hodnotilo riziko vzniku infarktu myokardu, diabetes mellitus, mŕtvice, rakoviny a úmrtia z akejkoľvek príčiny, ako aj kvalita života žien. Vo výsledku sa ukázalo, že trvanie a kvalita života, ako aj riziko vzniku závažných ochorení, ktoré určujú tieto ukazovatele, sa nelíšili u pacientov s hypotyreózou, ktorí dostávali liečbu L-T4, a u žien v kontrolnej skupine (n = 968).

Literatúra poskytuje údaje o tom, aké realistické sú odporúčania pre užívanie L-T4 u pacientov s hypotyreózou. V populačnej štúdii J. V. Parleho a spol. [30] bola študovaná databáza pacientov z jedného z regiónov Spojeného kráľovstva. Z 18 944 registrovaných pacientov 146 (0,8%) dostávalo L-T4, z ktorých 134 bolo na primárnu hypotyreózu. Z druhej skupiny bolo možné hodnotiť hladinu TSH krvi u 97 pacientov. Vo výsledku sa ukázalo, že 48% pacientov malo indexy odlišné od normy, zatiaľ čo v 27% bola hladina TSH zvýšená a v 21% znížená. Zároveň nie je potrebné odvolávať sa iba na nízku compliance pacientov (pripravenosť adekvátne a zreteľne dodržiavať všetky predpisy lekára), pretože sa preukázalo, že hladina TSH priamo závisela od dávky L-T4, ktorú pacientovi predpísal lekár. Hladina TSH bola teda nadnormálna u 47% pacientov, ktorým bolo predpísaných menej ako 100 μg L-T4 za deň, a pod normálnou hodnotou u 24% pacientov. Podľa štúdie z Colorada medzi 1525 pacientmi, ktorí dostávali L-T4, malo 17,6% subklinickú hypotyreózu, 0,7% napriek tomu, že užívali L-T4, malo zjavnú hypotyreózu [19].

Je dobre známe, že je oveľa ťažšie dodržiavať odporúčania týkajúce sa užívania viacerých liekov naraz alebo v prípade potreby komplexného drvenia tabliet. Napríklad s obmedzeným počtom dávok L-T4 je predpísanie individuálnej dávky 75 a 125 μg pacientovi spojené so značnými nepríjemnosťami. V USA a mnohých európskych krajinách je na trhu až 12 dávok L-T4. Liek eutirox, ktorý sa nedávno objavil na predaj v Rusku v dávkach 25, 50, 75, 100, 125 a 150 mcg, uľahčuje substitučnú liečbu hypotyreózy.

Princípy substitučnej liečby hypotyreózy sú dobre známe a sú podrobne diskutované v mnohých pokynoch [14]. Sú dostatočne podrobne opísané v medzinárodných pokynoch pre laboratórnu diagnostiku ochorení štítnej žľazy [25]..

Na záver si všimneme nasledujúce..

  • K dnešnému dňu je patogeneticky, anatomicky a fyziologicky odôvodnená operácia s následkom hypotyreózy - extrémne medzisúčet resekcie štítnej žľazy, tyroidektómia. S prihliadnutím na zložité mechanizmy patogenézy DTG je analýza možného uchovania časti štítnej žľazy neperspektívnym smerom v ďalšom vývoji chirurgickej liečby tohto ochorenia..
  • Použitie moderných chirurgických postupov s izoláciou rekurentných hrtanových nervov a prištítnych teliesok nevedie k zvýšeniu počtu pooperačných komplikácií.
  • Pooperačná hypotyreóza je jediná predvídateľná z hľadiska výsledku klinického priebehu chirurgickej liečby DTG; je ľahko kompenzovateľný a nevedie k zníženiu kvality života pacientov.
Literatúra
  1. Aristarkhov V.G., Kirillov Yu.B., Panteleev I.V., Voronina T.A. Chirurgická liečba difúznej toxickej strumy vo svetle prevencie pooperačnej hypotyreózy: Zborník VIII (X) ruského sympózia o chirurgickej endokrinológii. Kazaň. 1999 S. 29-32.
  2. Balabolkin MI Patogenéza autoimunitných ochorení štítnej žľazy // Problémy endokrinológie. 1986. T. 32. č. 6. S. 35-40.
  3. Belyaeva L. V., Kucher V. V., Ben-Muldi R. R. a kol. Sonografické a cytologické charakteristiky zvyškov štítnej žľazy u pacientov operovaných na difúznu toxickú strumu: Materiály ruského sympózia VII (IX) o chirurgickej endokrinológii. Lipetsk, 1998.S. 22-25.
  4. Bondarenko V.O. Technika chirurgickej liečby difúznej toxickej strumy // Chirurgia. 2001. Č. 6. S. 4-7.
  5. Vetshev P.S., Balabolkin M.I., Petunina N.A., Trukhina L.V., Kudinova A.V. Kritériá pre výber pacientov na chirurgickú liečbu u difúzneho toxického strumy: zborník VIII (X) ruského sympózia o chirurgickej endokrinológii... Kazaň, 1999 S. 82-84.
  6. Zarivchatsky M.F., Blinov S. A., Denisov S. A., Ivanov S. I. Štruktúra, prevencia a liečba komplikácií po chirurgických zákrokoch na štítnej žľaze: Materiály ruského sympózia VII (IX) o chirurgickej endokrinológii. Lipetsk, 1998.S. 95-100.
  7. Latkina N.V. Prognostická hodnota klinických a imunologických parametrov pri určovaní výsledkov chirurgickej liečby difúznej toxickej strumy: Dis.... Cand. med. vedy. M., 2000.
  8. Lukomsky G.I., Shulutko A.M., Patalova A.R., Semikov V.I. Hypotyreóza u pacientov operovaných pre sporadickú strumu: Zborník VII. (IX) ruského sympózia o chirurgickej endokrinológii. Lipetsk, 1998.S. 146-148.
  9. Melnichenko G.A., Petrova N.D. Moderné prístupy k liečbe tyreotoxikózy // Klinická farmakológia a terapia. 1997. Č. 6. S. 60-65.
  10. Panteleev IV Morfofunkčné zdôvodnenie objemu resekcie štítnej žľazy u difúznej toxickej strumy: abstrakt autora. dis.... Cand. med. vedy. Ryazan, 1996,20 s.
  11. Petrova ND, Khomyakova VN, Melnichenko GA Dlhodobé výsledky konzervatívnej a chirurgickej liečby pacientov s difúznou toxickou strumou // Problémy endokrinológie. 2000. Č. 6. S. 12-18.
  12. Pleshkov V.G., Timofeev Yu. I., Barsukov A.N., Konoplev O.A., Panisyak N.A. Pooperačná hypotyreóza: Zborník VI (VIII) ruského sympózia o chirurgickej endokrinológii. Saransk, 1997.S. 209-212.
  13. Trunin E.M., Kuzmichev A.S., Zubareva T.S., Glazanova T.V., Bubnov A.N. Imunologická predikcia výsledkov chirurgickej liečby pacientov s difúznou toxickou strumou: Materiály ruského sympózia VII (IX) o chirurgickej endokrinológii... Lipetsk, 1998.S. 240-242.
  14. Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Hypotyreóza (príručka pre lekárov). M.: „RCI Severo-press“, 2002.
  15. Fedak I.R., Gerasimov G.A., Kuznetsov N.S., Shatalova L.D. Vzdialené výsledky chirurgickej liečby difúznej toxickej strumy // Problémy endokrinológie. 1999. Č. 2. S. 28-30.
  16. Khavin I.B., Nikolaev O.V. Choroby štítnej žľazy. M., 1961.
  17. Alsanea O., Clark O. H. Liečba Gravesovej choroby: výhody chirurgického zákroku // Endocrinol. Metabol. Clin. 2000; 29; 2: 321-337.
  18. Bradley E. L., DiGirolamo M., Tarcan Y. Modifikovaná medzisúčetná tyroidektómia pri liečbe Gravesovej choroby // Chirurgia. 1980; 87: 623-629.
  19. Canaris G. J., Manowitz N. R., starosta G., Ridgway E. C. Štúdia prevalencie chorôb štítnej žľazy v Colorade // Arch. Intern. Med. 2000; 160: 526-534.
  20. Cusick E. L., Krukowski Z. H., Matheson N. A. Výsledok opätovného vyšetrenia Gravesovej choroby // Br. J. Surg. 1987; 74: 780-783.
  21. Czaky G., Balazs G., Bako G. a kol. Neskoré výsledky chirurgického zákroku na štítnu žľazu pri hypertyreóze v detstve // ​​Prog. Pediatr. Surg. 1991; 26: 31-40.
  22. Drexhage H. A. Spektrum autoimunitného ochorenia štítnej žľazy. Patogenetické mechanizmy // Thyroid International. 1994; 4.
  23. Hedley A. J., Michie W., Duncan T. a kol. Vplyv zvyškovej veľkosti na výsledok medzisúčtu tyreoidektómie na tyreotoxikózu // Br. J. Surg. 1972; 59: 559-563.
  24. Hermann M., Roka R., Richter B. a kol. Skorý relaps po operácii Gravesovej choroby: Pooperačná kinetika hormónov a výsledok po medzisúčte, takmer celkovej a celkovej tyreoidektómii // Chirurgia. 1998; 124: 894-900.
  25. Medzinárodné pokyny pre testovanie štítnej žľazy. Národná akadémia klinickej biochémie // Los Angeles. 2001.
  26. Kuma K., Matsuzuka F., Kobayashi A. a kol. Prirodzený priebeh Gravesovej choroby po subtotálnej tyroidektómii a manažment pacientov s pooperačnou dysfunkciou štítnej žľazy // Am J. Med. Sci. 1991; 302: 8–12.
  27. Makiuchi M., Miyakawa M., Sugenoya A., Furihata R. Vyhodnotenie niekoľkých prognostických faktorov pri chirurgickej liečbe tyreotoxikózy // Surg. Gynecol. Obstet. 1981; 152: 639-641.
  28. Miccoli P., Vitti P., Rago T. a kol. Chirurgická liečba Gravesovej choroby: Medzisúčet alebo totálna tyroidektómia? // Chirurgia. 1996; 120: 1020-1025.
  29. Noh S. H., Soh E. Y., Park C. S. a kol. Vyhodnotenie funkcie štítnej žľazy po bilaterálnej subtotálnej tyreoidektómii pre Gravesovu chorobu - dlhodobé sledovanie 100 pacientov // Yonsei. Med. J. 1994; 35: 177-183.
  30. Parle J. V., Franklyn J. A., Cross K. W. a kol. Predpis tyroxínu v komunite: stanovenie hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu v sére ako indikátor nedostatočnej alebo nadmernej liečby // Br. J. Gen. Cvič. 1993; 43: 107-109.
  31. Peterson K., Bengtsson C., Lapidus L. a kol. Chorobnosť, úmrtnosť a kvalita života pacientov liečených levotyroxínom // Arch. Intern. Med. 1990; 150: 2077-2081.
  32. Soreide J. A., van Heerden J. A., Lo C. Y. a kol. Chirurgická liečba Gravesovej choroby u pacientov mladších ako 18 rokov // Svet J. Surg. 1996; 20: 794-800.
  33. Sugino K., Mimura T., Ozaki O. a kol. Včasná recidíva hypertyreózy u pacientov s Gravesovou chorobou liečených medzisúčtom tyreoidektómie // World J. Surg. 1995; 19: 648-652.
  34. Sugrue D. D., Drury M. I., McEvoy M. a kol. Dlhodobé sledovanie pacientov s hypertyroidom liečených subtotálnou tyroidektómiou // Br. J. Surg. 1983; 70: 408-411.
  35. Winsa B., Rastad J., Akerstrom G. a kol. Retrospektívne hodnotenie subtotálnej a totálnej tyroidektómie pri Gravesovej chorobe s endokrinnou oftalmopatiou alebo bez nej // Eur. J. Endocrinol. 1995; 132; 4: 406-412.
  36. Wood L. C., Ingbar S. H. Hypotyreóza ako neskorý následok u pacientov s Gravesovou chorobou liečených antityroidnými látkami // J. Clin. Invest. 1979; 64: 1429-1436.

V.E. Vanushko, kandidát lekárskych vied
I.R.Fedak
ENTS RAMS, Moskva

Nebezpečná patológia difúznej toxickej strumy a chirurgický zákrok ako šanca na normálny život

Chirurgia je jednou z najúčinnejších metód liečby difúznej toxickej strumy. Výsledkom je úplné alebo čiastočné odstránenie štítnej žľazy. Ciele uskutočnenia: znížiť príjem hormónov, ktoré spôsobujú tyreotoxikózu; znížiť antigénne zaťaženie imunitného systému; vyhnúť sa komplikáciám (stlačenie krčných orgánov, malígna transformácia, tyreotoxické krízy, paralýza).

Indikácie pre operáciu difúznej toxickej strumy: neúspešná lieková terapia, nemožnosť jej vykonania z dôvodu neznášanlivosti alebo odmietnutia; zväčšenie žľazy na pozadí použitia tyreostatík; veľká struma; prítomnosť krvácania v tkanive; retrosternálne umiestnenie; stlačenie krčných orgánov; podozrenie na malígnu degeneráciu; plánovanie alebo nástup tehotenstva; prítomnosť komplikácií na pozadí konzervatívnej liečby.

Kontraindikácie: komplikácie difúznej toxickej strumy vo forme dekompenzovaného srdcového zlyhania s ascitom a rozšíreným edémom; akútne infekcie alebo exacerbácia zápalu; psychóza na pozadí hypertyreózy; infarkt myokardu, mŕtvica menej ako tri mesiace pred operáciou; malígna arteriálna hypertenzia, nekorigovaná liekmi; silná angína.

Príprava pacienta. Hladina tyroxínu a trijódtyronínu by sa mala vrátiť do normálu. Predpísané sú lieky proti štítnej žľaze: Mercazolil, Espa-carb, Tyrozol. Ich nevýhodou je zväčšenie veľkosti štítnej žľazy a zvýšené prekrvenie. To komplikuje operáciu. Preto sa za 2 týždne dávka týchto liekov zníži a terapia sa doplní Lugolovým roztokom na vnútorné podanie. Komplex liečby zahŕňa lítiové prípravky a betablokátory. Na odstránenie prebytočných hormónov z krvi prechádza cez uhlíkové filtre (hemosorpcia) alebo sa plazma čistí (plazmaferéza) a nahrádza sa darcom alebo roztokmi..

Dlhodobá tyreotoxikóza môže byť indikáciou pre vymenovanie kortikosteroidov (prednizolón, hydrokortizón). Na stabilizáciu nervového systému sa používajú upokojujúce a trankvilizéry..

Bezprostredne pred chirurgickým zákrokom sa vykoná ultrazvuk štítnej žľazy a brušných orgánov. Pacientom sú zobrazené: EKG, krvné testy, všeobecné, biochemické, koagulogram, pre hormóny štítnej žľazy, HIV infekcia, vírusová hepatitída a syfilis, krvná skupina a Rh faktor.

Druhy operácií:

  • Medzisúčet resekcie. Takmer úplné odstránenie, indikované iba pri benígnych léziách. Môže sa vykonať pomocou metódy endovideochirurgie prostredníctvom mini-rezu. Znižuje stratu krvi, čas na zotavenie a intenzitu bolesti. Spravidla z každého laloku nezostane viac ako 5 g.
  • Tyreoidektómia. Je možné odstrániť štítnu žľazu mini rezom. Vo všetkých pochybných prípadoch sa používa tradičný prístup. Klasická metóda sa používa aj vtedy, ak má pacient diagnostikovanú autoimunitnú tyroiditídu. Po izolácii žľazy a ligácii ciev sa táto odstráni bežnými alebo ultrazvukovými nožnicami a do rany sa zavedie drenáž. Operácia trvá asi hodinu a pri endovideochirurgickom spôsobe odstránenia z miniprístupu - 30 minút.
Tyreoidektómia
  • Endovaskulárna chirurgia štítnej žľazy. Obmedzuje prietok krvi do štítnej žľazy. Za týmto účelom sa do horných tepien vstrekuje zmes polyvinylu, papaverínu a Omnipaque (látka neprepúšťajúca lúče). Blokované tepny sú uzavreté z obehu a tkanivo žľazy sa zrúti. Embolizácia sa používa ako na predoperačnú prípravu, tak aj samostatne.

Prečítajte si viac v našom článku o chirurgickom zákroku na difúznu toxickú strumu, jeho možnostiach, zotavení a živote po ňom.

Indikácie pre operáciu

Chirurgia je jednou z najúčinnejších metód liečby difúznej toxickej strumy. Výsledkom je úplné alebo čiastočné odstránenie štítnej žľazy. Ciele tejto liečby sú:

  • znížiť príjem hormónov, ktoré spôsobujú tyreotoxikózu;
  • znížiť antigénne zaťaženie imunitného systému (hlavnou príčinou ochorenia je tvorba protilátok proti vlastným bunkám);
  • vyhnúť sa komplikáciám (stlačenie krčných orgánov, malígna transformácia, tyreotoxické krízy, paralýza).

Indikácie pre chirurgický zákrok zahŕňajú:

  • neúspešná lieková terapia, ako aj neschopnosť vykonať ju z dôvodu neznášanlivosti alebo odmietnutia;
  • zväčšenie žľazy na pozadí použitia tyreostatík;
  • veľká struma;
  • prítomnosť krvácania v tkanive;
  • retrosternálne umiestnenie;
  • stlačenie orgánov krku - priedušnica, pažerák, cievy, nervové vlákna;
  • podozrenie na malígnu degeneráciu;
  • plánovanie alebo nástup tehotenstva, ak je potrebné predpísať vysokú dávku tyreostatík (hrozí potlačenie štítnej žľazy plodu s mentálnou retardáciou a vývojovými chybami);
  • prítomnosť komplikácií na pozadí konzervatívnej liečby - fibrilácia predsiení, kardiomyopatia, srdcové zlyhanie, pokles leukocytov v krvi.

A tu je viac o difúznej toxickej strume.

Kontraindikácie

Operáciu sa neodporúča vykonávať v týchto prípadoch:

  • komplikácie difúznej toxickej strumy vo forme dekompenzovaného srdcového zlyhania s ascitom a rozšíreným edémom;
  • akútne infekcie alebo exacerbácia zápalových procesov vo vnútorných orgánoch (pred operáciou je potrebné zotavenie);
  • psychóza na pozadí hypertyreózy;
  • infarkt myokardu, mŕtvica menej ako tri mesiace pred plánovaným chirurgickým zákrokom;
  • malígna arteriálna hypertenzia, ktorá nie je korigovaná liekmi;
  • silná angína.

Príprava pacienta

Operácie s difúznou toxickou strumou sú predpísané iba vtedy, keď pacient dosiahne eutyroidný stav. To znamená, že hladiny tyroxínu a trijódtyronínu by sa mali vrátiť do normálu. Ak sa tak nestane, potom po operácii dôjde k závažnej tyreotoxickej kríze..

Predpísané sú lieky proti štítnej žľaze: Mercazolil, Espa-carb, Tyrozol. Ich nevýhodou je zväčšenie veľkosti štítnej žľazy a zvýšené prekrvenie. To komplikuje operáciu. Preto sa do 2 týždňov dávka týchto liekov zníži a liečba sa doplní Lugolovým roztokom na vnútorné podanie. Pomáha blokovať produkciu hormónov a znižovať krvný obeh tkanív.

Lugolov roztok na vnútorné použitie

Komplex liečby zahŕňa lítiové prípravky a betablokátory. Na odstránenie prebytočných hormónov z krvi prechádza cez uhlíkové filtre (hemosorpcia) alebo sa plazma čistí (plazmaferéza) a nahrádza sa darcom alebo roztokmi..

Dlhodobá tyreotoxikóza môže byť indikáciou pre vymenovanie kortikosteroidov (prednizolón, hydrokortizón), zabraňujú akútnej adrenálnej insuficiencii v pooperačnom období. Na stabilizáciu nervového systému sa používajú upokojujúce a trankvilizéry..

Bezprostredne pred chirurgickým zákrokom sa vykoná ultrazvuk štítnej žľazy, brušných orgánov na zistenie stavu pečene a obličiek. Pacientom sú zobrazené: EKG, krvné testy, všeobecné, biochemické, koagulogram, pre hormóny štítnej žľazy, HIV infekcia, vírusová hepatitída a syfilis, krvná skupina a Rh faktor.

Druhy operácií

V závislosti od stavu pacienta, hladiny hormónov a veľkosti štítnej žľazy, údajov z biopsie môže chirurg zvoliť jeden z druhov chirurgického zákroku. Niekedy počas operácie objaví znaky, ktoré predtým neboli identifikované (zmeny v lymfatických uzlinách, stlačenie krvných ciev a nervov, anatomické znaky). V týchto prípadoch môže byť potrebné zväčšiť objem odstránenia tkaniva..

Medzisúčet resekcie

Takmer úplné odstránenie je indikované iba pri benígnych léziách. Môže sa vykonať pomocou metódy endovideochirurgie prostredníctvom mini-rezu. Táto technika znižuje stratu krvi, čas na zotavenie a intenzitu bolesti..

Je dôležité starostlivo izolovať cievy a nervy, prištítne telieska a ponechať časť tkanív v blízkosti ich umiestnenia. Spravidla z každého laloku nezostane viac ako 5 g.

Tyreoidektómia

Je možné odstrániť štítnu žľazu mini rezom, ak nie sú obavy zo zmien v lymfatických uzlinách, podozrenie na malígnu degeneráciu. Vo všetkých pochybných prípadoch sa používa tradičný prístup. Klasická metóda sa používa aj vtedy, ak má pacient diagnostikovanú autoimunitnú tyroiditídu.

Po izolácii žľazy a ligácii ciev sa táto odstráni bežnými alebo ultrazvukovými nožnicami a do rany sa zavedie drenáž. V priemere tradičná operácia trvá asi hodinu a pri endovideochirurgickom spôsobe odstránenia z miniprístupu - 30 minút. Aby sa zabránilo poškodeniu opakovaného nervu, používa sa metóda neuromonitorovania pomocou špeciálneho zariadenia.

Trokár je endoskopický nástroj, ktorý vyzerá ako trubica, cez ktorú máte prístup k štítnej žľaze bez veľkého rezu.

Endovaskulárna chirurgia štítnej žľazy

Na zníženie tvorby hormónov a zníženie objemu tkanív v difúznej toxickej strume je obmedzený prietok krvi do štítnej žľazy. Za týmto účelom sa do horných tepien, ktoré napájajú väčšinu orgánu, vstrekuje zmes polyvinylu, papaverínu a Omnipaque (kontrastné činidlo neprepúšťajúce svetlo). Blokované tepny sú vyradené z obehu a tkanivo žľazy sa zrúti.

Embolizácia sa používa ako na predoperačnú prípravu, tak aj samostatne. Týka sa to nízko traumatizujúcej a účinnej liečby, ktorá predchádza komplikáciám tradičnej chirurgie alebo skracuje čas na jej prípravu. Namiesto niekoľkomesačného užívania tyreostatík počas embolizácie trvá iba 3-4 dni, kým sa zníži prietok krvi v žľaze a zmenší sa jej veľkosť..

Do horných tepien, ktoré napájajú väčšinu orgánu, sa vstrekuje zmes polyvinylu, papaverínu a Omnipaque (nepriehľadného kontrastného činidla).

Komplikácie po chirurgickom zákroku

Po dôkladnom predoperačnom vyšetrení a dobrej kvalifikácii chirurga je klinika vybavená novým prístrojom, výrazne sa znižuje počet pooperačných komplikácií. Napriek tomu je pacient pred operáciou varovaný pred možnými následkami:

  • opakované poškodenie nervov a strata hlasu, chrapot (zvyčajne trvá 3 až 6 mesiacov);
  • nedostatočnosť prištítnych teliesok v dôsledku ich náhodného odstránenia, edému alebo poranenia (prejavujúca sa poklesom hladiny vápnika v krvi s kŕčmi, slabosťou končatín, pocitom necitlivosti a „pavučinami“ na tvári). Vyžaduje užívanie tabliet s vitamínom D a vápnikom;
  • nízka funkcia štítnej žľazy alebo hypotyreóza z dôvodu jej nedostatku. Pacienti potrebujú celoživotný príjem hormónov, bez nich je možná smrť;
  • s neúplným odstránením žľazy sa v reakcii na jej poškodenie v tele vytvárajú protilátky proti zostávajúcemu tkanivu, čo vedie k jej zápalu a deštrukcii;
  • ak sa pred operáciou nezníži tvorba hormónov, potom sa po odstránení dostanú do krvi, čo vedie k tyreotoxickej kríze.

Pozrite si video o pooperačnom období:

Zotavenie a život po

Ihneď po ukončení operácie sú pacientom, ktorí použili endotracheálnu anestéziu, predpísané:

  • inhalácia so sódou;
  • prostriedky na lepšie vykašliavanie hlienu z pľúc;
  • dychové cvičenia.

V prvých dvoch až troch dňoch je zobrazené vysoko kalorické tekuté jedlo (polievky v pyré, mliečne nápoje, bielkovinové zmesi) a odpočinok v posteli. V tejto dobe sa naďalej užívajú steroidné hormóny (prednizolón), môžu byť predpísané lieky na srdce. Po krvných testoch na obsah TSH a hormónov štítnej žľazy sa zvolí dávka levotyroxínu.

Inhalácia sódy

10. deň je pacient bez komplikácií prepustený domov. Pri menej traumatických operáciách k tomu dôjde 3-4 dni. Pacienti sú registrovaní u endokrinológa najmenej 2 roky, pravidelne podstupujú laboratórnu a inštrumentálnu diagnostiku, aby sa vylúčila recidíva strumy v prípade neúplného odstránenia žľazy, ako aj úprava dávky. Po odstránení sa kvalita života postupne zlepšuje. Najprísnejšie obmedzenia sa vyžadujú v prvých mesiacoch.

Operovaní pacienti by sa mali riadiť týmito odporúčaniami:

  • zabezpečiť primeranú výživu vrátane chudého mäsa, rýb, mliečnych výrobkov, obilnín a celozrnného chleba, najmenej 400 g zeleniny a ovocia denne;
  • vzdať sa vyprážaných, tučných jedál, všetkých druhov konzervovaných potravín, polotovarov, nálevu a marinád;
  • vylúčiť zo stravy rýchle občerstvenie, sladké sýtené nápoje, občerstvenie, hranolky;
  • v prvom roku by mala byť fyzická aktivita mierna. Chôdza, liečebná gymnastika, ľahké jogging, jazda na bicykli, plávanie sú užitočné (po úplnom zahojení stehu);
Správna výživa
  • je zakázané dvíhať činky, venovať sa kontaktným športom, fajčiť, piť alkohol;
  • vyhýbajte sa cestovaniu v oblastiach s nadmerne horúcim alebo chladným podnebím, dlhodobým pobytom na slnku;
  • užitočná liečba sanatória - sprchy, kúpele, zdravotná cesta. Nepredpisujte najmenej rok zahrievania, nečistôt a elektrických postupov.

Difúzna toxická struma je indikáciou na chirurgický zákrok so známkami kompresie okolitých tkanív štítnou žľazou. Stáva sa to, keď je orgán veľký a neexistuje žiadny účinok liečby liekom. Úplné, takmer úplné (medzisúčetné) odstránenie je možné zvoliť tradičnou metódou alebo endochirurgicky.

A tu je viac o toxickej strume u detí.

Na zníženie veľkosti a hormonálnej aktivity sa vykonáva embolizácia tepien zásobujúcich štítnu žľazu. Niekedy sa táto metóda používa pred chirurgickým zákrokom. V pooperačnom období je potrebné užívať hormóny, ktoré nahradia prirodzené, a dodržiavať lekárske odporúčania týkajúce sa výživy a životného štýlu..

Difúzne toxická struma je často vrodená, je však vyvolaná určitými faktormi v dospelosti. Príznaky závisia od rozsahu lézie. Dôležitou analýzou sú hormóny pri Gravesovej chorobe. Diagnostika zahŕňa ultrazvuk, CT, biopsiu a ďalšie, po ktorých je predpísaná liečba.

Pacienti si úplne neuvedomujú, aký nebezpečný môže byť nodulárna struma štítnej žľazy. Ale má veľa prejavov - difúzny, koloidný, toxický, netoxický. V počiatočných štádiách môžu byť príznaky skryté. Liečba je vybraná lekárom, niekedy ide o úplné odstránenie orgánu.

Prevažne toxická struma u detí sa vyskytuje ako dedičný faktor. Známky sa prejavujú predovšetkým rozmarmi, zlým spánkom a inými. Aké je možné ošetrenie difúznej toxickej strumy??

Nie je vždy možné sa chorobe vyhnúť, ale prevencia endemickej strumy pomôže predchádzať alebo zmierňovať následky. Opatrenia môžu byť primárne, rozsiahle a použitie špeciálnych prostriedkov u detí.

Subklinická toxikóza sa vyskytuje hlavne v oblastiach nepriaznivých pre množstvo jódu. Príznaky u žien, vrátane tehotenstva, sú rozmazané. Iba nepravidelné obdobia môžu naznačovať problém s nodulárnou strumou..

Nebezpečenstvo difúznej toxickej strumy - chirurgický zákrok na odstránenie strumy štítnej žľazy

Štítna žľaza je malý orgán endokrinného systému umiestnený pred priedušnicou v tvare motýľa, ktorý rozprestiera krídla. Hromadí sa v ňom jód, ktorý je potrebný na tvorbu hormónov štítnej žľazy, ktorých úloha v tele je neobvykle mnohostranná. Ale v zriedkavých prípadoch začne štítna žľaza produkovať viac hormónov, ako telo potrebuje. Orgán sa patologicky mení, zväčšuje sa a vnáša disonanciu do dobre koordinovaného fungovania celého organizmu. Toto ochorenie sa nazýva difúzna toxická struma, ktorej operácia sa často stáva pre pacienta jedinou príležitosťou na pokračovanie v aktívnom životnom štýle.

Čo je to difúzna toxická struma

Difúzne toxická struma alebo hypertyreóza sa vyznačuje zvýšenou produkciou hormónov štítnej žľazy. Vedci tvrdia, že základnou etiológiou je genetická predispozícia k tejto chorobe. A spúšťačom vývoja tejto choroby môže byť:

  • prebytok jódu pravidelne vstupujúci do tela;
  • poruchy imunity;
  • infekcie, požitie patogénnych mikroorganizmov v tkanive štítnej žľazy, ktoré spôsobujú zápalový proces;
  • kraniocerebrálna, psychická trauma,
  • patológia nosohltanu.

U žien je 8-násobne vyššia pravdepodobnosť vzniku difúznej toxickej strumy ako u mužov. Je to spôsobené tým, že ženský endokrinný systém je zložitejší a tenší.

Basedowova choroba (difúzna toxická struma) je indikovaná 3 hlavnými znakmi:

  • zvýšená produkcia hormónov štítnej žľazy - hypertyreóza;
  • zvýšenie veľkosti samotnej štítnej žľazy, nazývanej struma;
  • vypúlené oči - exophthalmos.

Pretože hormóny štítnej žľazy ovplyvňujú mnoho procesov v tele, patologické procesy prebiehajúce v štítnej žľaze tiež ovplyvňujú celé telo a vedú k nasledujúcim poruchám:

  • srdcové - búšenie srdca, arytmia, vysoký krvný tlak, zlyhanie srdca sprevádzané opuchom, ascitom;
  • endokrinný - aktívny metabolizmus vedúci k chudnutiu s dobrou chuťou do jedla, neznášanlivosťou tepla. U žien menštruačné nepravidelnosti;
  • neurologické - trasenie rúk, bolesti hlavy, fyzická slabosť, nespavosť, úzkosť;
  • dermatologické - zvýšené potenie, plešatosť, zmeny tvaru nechtov;
  • zvýšená produkcia hormónov štítnej žľazy - vedie k trvalému zvýšeniu teploty až na 37 o С..

Metódy liečby

Endokrinológ vyberie liečebnú metódu na základe etiológie (príčiny ochorenia) a závažnosti strumy, ktorá je klasifikovaná v troch stupňoch:

  • Prvý stupeň (mierny) sa vyznačuje zvýšenou excitabilitou, miernym poklesom výkonu. Dochádza k poklesu telesnej hmotnosti o 10 - 15%. Tep je zrýchlený, nie však viac ako 100 úderov za minútu. Štítna žľaza je pri externom vyšetrení neviditeľná.
  • Druhý stupeň (stredný) - tachykardia dosahuje 120 úderov za minútu. Štítna žľaza sa stáva viditeľnou, ale vzhľad krku sa nemení. K nárastu strumy dochádza rovnomerne alebo sa na žľaze vytvárajú samostatné uzliny, ktoré sú viditeľné pri externom vyšetrení.
  • 3. stupeň (závažný) vedie k významnému zvýšeniu štítnej žľazy. Pozoruje sa extrémne vysoká nervová excitabilita, psychózy, tyreotoxické poškodenie pečene, výrazný exophthalmos. V závažných prípadoch sa mení konfigurácia krku.

Medzi hlavné spôsoby liečby strumy patria:

  1. lieková terapia. Patria sem lieky, ktoré pôsobia na príčiny, ktoré viedli k nástupu patológie a potláčajú hyperfunkciu štítnej žľazy;
  2. rádiojódová terapia - postup na vystavenie strumy rádioaktívnemu jódu. Procedúra sa vykonáva v stacionárnom prostredí pod dohľadom lekárov. Počas procedúry pacient užíva kapsulu obsahujúcu izotopy;
  3. chirurgický zákrok.

Posledná metóda je výnimočná a mala by sa diskutovať podrobnejšie..

Dôvody, ktoré nútia lekárov podstúpiť operáciu

Štítna žľaza je veľmi dôležitý orgán zodpovedný za činnosť celého endokrinného systému. Zodpovední a svedomití lekári preto za ňu bojujú do posledného.

V druhom štádiu ochorenia je chirurgický zákrok predpísaný iba vtedy, ak existuje podozrenie na onkológiu, ktorej prítomnosť by mala byť potvrdená testami a biopsiou.

V našom tele nie je nič nadbytočné. A ak vám ponúknu operáciu, ale nie ste si istí, či je to nevyhnutné, kontaktujte iného endokrinológa na inej klinike. Znova sa nechajte otestovať. Požiadajte najmenej dvoch ďalších lekárov, aby potvrdili potrebu chirurgického zákroku.

Struma ovládaná v 2. stupni nie je taká častá. Operácie s multinodulárnou toxickou strumou bez skalpela sú v tomto štádiu efektívnejšie. Medzi také operácie patrí deštrukcia uzlov laserom. Laserová chirurgia je široko používaná v iných oblastiach medicíny. Laser tenkým lúčom odreže zničené tkanivo. Ale pri tejto operácii sú postihnuté tkanivá zahrievané, ktoré zomierajú. Zničenie uzlov v multinodulárnej toxickej strume tiež nastáva pod vplyvom elektromagnetického poľa.

Lekári sa uchýlia k chirurgickému zákroku vo výnimočných prípadoch, keď:

  • zväčšenie štítnej žľazy dosiahne veľkosť, ktorá ohrozuje život pacienta - stláča dýchacie cesty, stláča cievy, zasahuje do normálneho krvného obehu mozgu a spôsobuje bolesť pri prehĺtaní;
  • nadmerne aktívna štítna žľaza môže viesť k potratu počas tehotenstva;
  • sklon tela k alergiám;
  • prudký pokles leukocytov a krvných doštičiek v krvi spôsobený Gravesovou chorobou;
  • existuje dôvod predpokladať malígny rast tkanív žľazy.

Všetky vyššie uvedené znaky označujú difúzne toxickú strumu 3. stupňa.

Príprava operácie a jej realizácia

Chirurgický zákrok na odstránenie strumy štítnej žľazy začína užívaním tyreostatických liekov, ktoré by mali normalizovať hladinu hormónov štítnej žľazy (T3 a T4). Tento kurz môže trvať 1-3 mesiace.

Niekoľko dní pred operáciou sa pacient podrobí klinickému a biochemickému vyšetreniu, ktoré zahŕňa dodanie všeobecných testov. Vyšetruje sa reakcia tela na anestetiká, pretože samotná operácia sa vykonáva v celkovej anestézii, stave srdca, gastrointestinálneho traktu, pečene. Je to nevyhnutné, aby sa zabránilo pooperačným komplikáciám..

Operácia strumy je zameraná na úplné odstránenie štítnej žľazy. Je pravda, že to vedie k tomu, že produkcia hormónov, ktoré sú pre ňu tak dôležité, sa v tele úplne zastaví, ale v takom prípade si lekári z týchto dvoch zlých vyberú menšie.

Chirurg a jeho asistent musia zabezpečiť, aby laryngeálne nervy neklesli pod skalpel, pretože by to mohlo viesť k hlúposti pacienta a prištítnych teliesok, ktoré normalizujú hladinu vápnika v tele. Ak náhodou odstránite prištítne telieska, potom to neskôr povedie k oslabeniu kostry a patológií pohybového aparátu..

Pooperačné zotavenie

V prvých hodinách po operácii sa pacientovi odporúča úplný odpočinok a mäkké a polotekuté jedlo. Vstávať môže až tretí deň. Anestetická anestézia zmizne v priemere po 2 hodinách a pacient bude mať nepohodlie a menšie bolesti. Ihneď po operácii je pre telo ťažké znovu vybudovať. Operovaná struma zastaví produkciu hormónov T3 a T4, ktoré sa stanú pre organizmus stresom, a aby sa znížili jej účinky, predpisujú sa steroidy.

Pobyt v nemocnici a pooperačná rehabilitácia trvajú od 3 do 10 dní, v závislosti od stavu pacienta a stavu nemocnice.

Ak vezmeme do úvahy, že teraz čítate tento článok, môžeme dospieť k záveru, že vás tento neduh stále prenasleduje.

Pravdepodobne vás tiež napadli chirurgické zákroky. Je to jasné, pretože štítna žľaza je jedným z najdôležitejších orgánov, od ktorých závisí vaša pohoda a zdravie. Dýchavičnosť, neustále vyčerpanie, podráždenosť a ďalšie príznaky zreteľne narušujú váš pôžitok zo života..

Musíte však súhlasiť, je správnejšie zaobchádzať s príčinou, nie následkom. Odporúčame prečítať si príbeh Iriny Savenkovej o tom, ako sa jej podarilo vyliečiť štítnu žľazu.

Difúzna toxická struma. Chirurgia

Indikáciou pre chirurgickú liečbu DTG je veľká struma, stlačenie alebo vytesnenie priedušnice, pažeráka a veľkých ciev, retrosternálna struma, ťažké formy tyreotoxikózy, komplikované fibriláciou predsiení, nedostatok stabilnej kompenzácie na pozadí prebiehajúcej liekovej terapie a tendencia k relapsu, intolerancia na tyreotoxické lieky..

Pacienti sú odoslaní na chirurgické ošetrenie po predbežnej príprave s použitím tyreotoxických liekov v kombinácii s kortikosteroidmi a beta-blokátormi. Ak sa objavia alergické reakcie a intolerancia merkazolilu, vykoná sa nevyhnutná predoperačná príprava s veľkými dávkami kortikosteroidov a β-blokátorov. Hlavnými klinickými ukazovateľmi pripravenosti pacienta na operáciu sú stav blízky eutyroidu, pokles tachykardie, normalizácia krvného tlaku, zvýšenie telesnej hmotnosti, normalizácia psycho-emocionálneho stavu..

Pri difúznej toxickej strume sa vykonáva subtotálna subfasciálna resekcia štítnej žľazy podľa metódy O. V. Nikolaeva. Komplexná patogeneticky podložená predoperačná príprava, dodržiavanie všetkých podrobností chirurgického zákroku zaručuje priaznivý priebeh pooperačného obdobia a dobrý výsledok operácie.

Terapeutické použitie 131I. (Túto časť napísal V.G. Spesivtseva.) Používanie rádioaktívneho 131I na terapeutické účely získalo široké uznanie v domácej aj zahraničnej lekárskej praxi..

Použitiu 131I na terapeutické účely predchádzalo veľké množstvo experimentálnych štúdií. Zistilo sa, že podávanie extrémne širokých dávok 131I zvieratám spôsobuje úplnú deštrukciu štítnej žľazy, ale nepoškodzuje iné orgány a tkanivá. Rádioaktívny jód vstupujúci do štítnej žľazy je v ňom distribuovaný nerovnomerne a terapeutický účinok primárne ovplyvňuje centrálne oblasti a periférne zóny epitelu si zachovávajú schopnosť produkovať hormóny.

Takáto selektívna koncentrácia a absencia jej výrazného vedľajšieho účinku na okolité tkanivá závisia od fyzikálnych vlastností izotopu tvoreného počas rozpadu častíc beta a gama, ktoré sa v tkanivách správajú odlišne. Väčšina 131I je tvorená beta časticami s maximálnou energiou 0,612 MeV a dĺžkou dráhy najviac 2,2 mm. Sú úplne absorbované centrálnymi časťami tkaniva štítnej žľazy a ničia ich, zatiaľ čo okolité prištítne telieska, priedušnica, hrtan, rekurentný nerv takmer nie sú vystavené lúčom.

Na rozdiel od beta lúčov majú gama lúče s energiami 0,089 až 0,367 MeV výraznú penetračnú silu. V tomto prípade sa negatívny účinok rádioizotopu na okolité tkanivá zvyšuje úmerne s nárastom strumy. Zistilo sa, že počiatočné obdobie liečby je charakterizované aktívnejšou koncentráciou rádioizotopu v difúznej časti žľazy v oblastiach s výraznou hyperpláziou, ktorá sa potom hromadí v zostávajúcom uzle. Preto je účinok liečby zmiešanej strumy oveľa nižší a podľa našich údajov nepresahuje 71%.

Indikácie pre terapiu 131I: liečba by sa mala vykonávať vo veku najmenej 40 rokov; závažné zlyhanie srdca u pacientov, u ktorých je chirurgická liečba riziková; kombinácia DTZ s tuberkulózou, silnou hypertenziou, infarktom myokardu, neuropsychiatrickými poruchami, hemoragickým syndrómom; recidíva tyreotoxikózy po subtotálnej tyroidektómii, kategorické odmietnutie pacienta chirurgickým zákrokom na žľaze.

Kontraindikácie pri liečbe 131I: gravidita, laktácia, deti, dospievanie a mladý vek; veľký stupeň zväčšenia štítnej žľazy alebo retrosternálne umiestnenie strumy; choroby krvi, obličiek a peptický vred.

Predbežná príprava v nemocnici zahŕňa opatrenia proti kardiovaskulárnej nedostatočnosti, leukopénii a nadmernej nervovej stimulácii. Počas obdobia liečby spojeného so zvýšeným prietokom hormónov do krvi je potrebné predpísať tyreostatické lieky niekoľko dní pred a do 2-4 týždňov po podaní I. Táto kombinácia však prirodzene do istej miery znižuje terapeutický účinok 131I, ale nemá svoje výrazné vedľajšie účinky. Takže L. G. Alekseev a kol., Pri použití kombinovanej liečby, zaznamenali hypotyreózu iba u 0,5 - 2,1% pacientov, zatiaľ čo so zavedením iba 131 I sa percento hypotyreózy zvýšilo na 7,4%.

Okrem tejto kombinácie je možné 131I kombinovať s P-blokátormi, o ktorých je známe, že zmierňujú mnohé príznaky tyreotoxikózy. Pri racionálnej príprave pacientov na liečbu 131I sa prikladá značný význam vitamínovej terapii, najmä použitiu komplexu vitamínov B a kyseliny askorbovej..

Pri výbere terapeutickej dávky záleží na závažnosti ochorenia. Takže podľa našich údajov bola u pacientov so stredne ťažkou tyreotoxikózou priemerná dávka od 4 do 7,33 mCi a u ťažkých pacientov 11,38 mCi. Rovnako dôležitá je hmotnosť žľazy, ktorá sa určuje metódou skenovania. Určitú úlohu pri výbere dávky majú diagnostické parametre obsahu 131I v železe. Poznamenáva sa, že čím sú vyššie, musia sa použiť väčšie dávky..

Pri ich výpočte sa berie do úvahy aj efektívny polčas. U ťažkých pacientov s tyreotoxikózou sa významne urýchľuje. Pre správny výber dávky je potrebné vziať do úvahy aj vek pacientov. Je známe, že u starších ľudí sa zvyšuje citlivosť žľazy na žiarenie. Z dôvodu rôznych dôvodov, ktoré ovplyvňujú výber terapeutickej dávky, sa na uľahčenie tejto úlohy navrhuje niekoľko receptúr..

Rovnako dôležitý je aj spôsob aplikácie. Niektorí veria, že celú dávku môžete zadať raz, iní - čiastočne - po 5 - 6 dňoch a nakoniec čiastočne. Navrhovatelia prvej metódy sa domnievajú, že použitie 131I týmto spôsobom umožňuje rýchlo eliminovať tyreotoxikózu a vylúčiť možnosť vzniku rezistencie štítnej žľazy na 131I. Obrancovia frakčných a frakčne rozšírených metód tvrdia, že takýto úvod vám umožňuje zohľadniť individuálne vlastnosti tela a zabrániť tak vzniku hypotyreózy.

Interval medzi prvým a druhým kurzom - 2-3 mesiace - vám umožňuje obnoviť funkciu kostnej drene a ďalších orgánov po vystavení žiareniu počiatočnej dávke jódu, ako aj zabrániť rýchlej deštrukcii štítnej žľazy a maximálnemu zaplaveniu tela hormónmi štítnej žľazy. Aby sa zabránilo hypotyreóze, je lepšie podávať liek frakčne. Pacientom so závažnou tyreotoxikózou sa navyše odporúča podávať liek v kurzoch, aby sa zabránilo ďalším komplikáciám (tyreotoxická kríza, toxická hepatitída atď.).

U pacientov so stredne ťažkým priebehom ochorenia je možné liečbu obmedziť na jedno podanie 131I. Opätovné prijatie je najlepšie vykonať za 2 - 3 mesiace. Hodnota opakovanej dávky má tiež praktický význam. Mala by sa zvýšiť o 25-50% v porovnaní s pôvodným pri frakčnom podaní a na polovicu pri jedinom.

Pri výpočte terapeutickej dávky je podľa našich údajov na 1 g hmotnosti štítnej žľazy u pacientov so stredne ťažkým priebehom tyreotoxikózy potrebné podať injekciu od 60 do 70 μCi, v závažných prípadoch aj u osôb mladšieho veku do 100 μCi a výpočet začiatočnej dávky pre všetky formy choroby by nemali presiahnuť 4 - 8 μCi. Výsledky liečby ovplyvnia za 2-3 týždne: potenie, pokles tachykardie, poklesy teploty, chudnutie sa zastaví. Po 2-3 mesiacoch srdcový rytmus a slabosť úplne zmiznú, obnoví sa pracovná schopnosť. Úplná remisia po liečbe sa vyskytuje v 90-95% prípadov. Opakovanie tyreotoxikózy je možné nie viac ako v 2 - 5% prípadov. Častejšie sa to stáva u pacientov so zmiešanou strumou a s DTG u nie viac ako 1% pacientov.

Kritériom pre hodnotenie terapeutického účinku I je funkčný stav štítnej žľazy určený obsahom tyroxínu, trijódtyronínu, hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, testom s tyroliberínom alebo zahrnutím 99mTc do štítnej žľazy..

Okamžité komplikácie po liečbe sa môžu vyskytnúť počas prvých hodín po podaní 131I (bolesti hlavy, palpitácie, pocit tepla v tele, závraty, hnačky a bolesť v tele). Nevydržia dlho a nezanechajú žiadne následky. Neskoré komplikácie sa vyskytujú 5. - 6. deň a vyznačujú sa výraznejšími príznakmi: výskytom alebo zosilnením kardiovaskulárneho zlyhania, bolesťami kĺbov a ich opuchmi.

Objem krku sa môže mierne zvýšiť, objaví sa začervenanie štítnej žľazy a bolestivosť - začína takzvaná aseptická tyroiditída, ktorá je zaznamenaná v 2 - 6% prípadov. Môže sa tiež vyvinúť žltačka, čo naznačuje toxickú hepatitídu. Najzávažnejšou komplikáciou je tyreotoxická kríza, ktorá sa však zaznamená najviac u 0,88%. Jednou z najbežnejších komplikácií je hypotyreóza, ktorá sa vyskytuje v 1-10% prípadov..

E. Eriksson a kol. Domnievame sa, že s liečbou tejto komplikácie substitučnou liečbou - tyroxínom - je potrebné začať, ak sa hladina TSH v krvi zdvojnásobí bez ohľadu na klinické prejavy. Pri vysokých aj nízkych dávkach 131I sa môže vyvinúť pretrvávajúca hypotyreóza.

Top